木防己汤治疗湿热痹

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》原文为：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”可见它是用来治疗痰饮喘息病的。但到了吴鞠通手里，经过化裁，变为治疗暑湿痹的名方。由于此方由经方化裁而来，所以放于经方治验中探讨之。

《金匮要略》木防己汤原文是治疗支饮的，是水饮停留于胸胃部所致。就病种而言，水饮与暑湿痹好像是风马牛不相及的事，但水饮与暑湿痹的致病因素，都包含有湿邪，水饮是湿邪，暑湿更是湿邪作祟。介于此，吴鞠通将治疗支饮的木防己汤移植于暑湿痹上。《金匮要略》中的木防己汤由木防己、石膏、桂枝、人参四味组成，“辛苦寒温各适宜”。吴鞠通去其人参，加入杏仁、滑石、通草、薏苡仁四味，组成加减木防己汤，其用量为：木防己18克，桂枝10克，石膏18克，杏仁12克，滑石12克，通草6克，薏苡仁10克。加入这四味药，目的在于祛湿通痹，吴氏将此方标为“治痹之祖方。”风胜者，加桑叶10克；湿胜者，加萆薢10克，苍术10克；寒胜者，加姜黄10克，海桐皮10克；无汗者，加羌活10克，苍术10克；汗多者，加黄芪30克，炙甘草10克；痰饮明显者，加姜半夏10克，厚朴10克，陈皮10克。

此方所治之痹，以湿痹为主。湿痹与感受湿浊之邪有关。湿邪郁于经脉，久而不去，身体肢节有重着困痛之苦，他如舌苔白腻或灰腻，面色萎黄少华等。吴鞠通说：“痹证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也。”此方是辛温与辛凉结合的宣通，方中以防己为主药，防己辛凉，可通行十二经，被人称为“行经之仙药也”(《本草蒙筌》)；石膏辛凉，清泄里热；桂枝辛温化气以利湿邪的温化；杏仁开肺气，肺气开，则水闸通，湿邪自然导下而行；滑石、白通草、薏苡仁，均为淡渗利湿之品。由此可知，加减木防己汤重在利湿，“湿去热孤”，暑热自无稽留之地，这是对经方发挥的代表方剂之一，《温病条辨》中有诸多这样方剂，可谓后世医家学习经方之典范。今举治验一例，以佐证之。

崔某，男，18岁，于1983年9月就诊。

患者因两下肢关节肿痛2个月加重1周，于1983年9月入院治疗。两个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，相继左膝关节肿痛。经用青霉素、醋酸泼尼松(强的松)、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等治疗，未见好转。

入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液，黄色混浊，李凡他试验(++)，白细胞17100/mm?，多核细胞0.48，淋巴细胞0.45，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.02；类风湿因子强阳性；血沉52mm/h。以“急性类风湿关节炎”收入病房。查体温37.7℃，恶风汗出，口干喜饮，膝与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。诊为风湿热痹，用加味木防己汤加减治之。防己20克，桂枝10克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，苍术10克，黄柏10克。水煎服。服药8剂，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛如故，舌脉同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。

上方增入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。服药6剂，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。查血沉23mm/h，继服7剂，痊愈出院。

考《吴鞠通医案》，痹证医案共16例，而用加减木防己汤者竟11例。他在《温病条辨》加减木防己汤下写道：“该方的加减为：风胜加桂枝、桑叶；湿胜加滑石、萆薢、苍术；寒胜加防己、桂枝、姜黄、海桐皮；胃热重加石膏、知母；无汗加苍术、羌活；汗多加黄芪、炙甘草；兼痰饮加半夏、厚朴、陈皮。本案系风湿热痹，病程较短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。”我在应用时，喜加二妙散清热祛湿；加青蒿以使热邪从里达外；萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。