拍、挤、穿、注、切！盘点『腱鞘囊肿』的花式治疗

腱鞘囊肿(ganglion cyst) 是关节或腱鞘周围发生的囊性肿物，可为单房性，也可能为多房，囊内含有无色透明或微白色、淡黄色的浓稠胶冻状物体，或稠厚黏液。本病好发于腕背侧、掌侧及桡侧、手掌部、内踝，身体其他部位的关节囊、腱鞘上也可发病。女性多于男性。

该病初期多无症状，质软，触及有轻微波动感，也有的坚硬如橡皮样质感，表面光滑饱满，与皮肤无粘连；少数稍疼痛，按之酸胀疼痛或自觉无力。腱鞘囊肿如果生长在骨内称为骨内腱鞘囊肿。

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诊断

1.一般症状

腱鞘囊肿可发生于任何年龄，多见于青年和中年，女性多于男性。囊肿生长缓慢，圆形，直径一般不超过2厘米。也有突然发现者。少数可自行消退，也可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适，影响活动。

2.局部症状

检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形肿块，表面皮肤可推动，无粘连。囊肿多数张力较大，肿块坚韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。B超检查可帮助确定肿块的性质。

（1）手腕部腱鞘囊肿：多发生于腕背侧，少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处，其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿，压迫正中神经，诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如软骨。

（2）足踝部腱鞘囊肿：以足背腱鞘囊肿较多见，多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经，是跗管综合征的原因之一。

3.检查

检查时可触及外形光滑、张力较大的包块，有轻度压痛，有囊样感或波动感;张力大时，包块较坚硬。囊肿部位高出皮面的肿块隆起，呈圆形或椭圆形，大小不等，可稍移动。针穿刺可证明其囊性，可与实质性肿物鉴别。

X线：邻近关节面、骨端一侧；囊状骨质破坏，边界清；无骨膜反应及软组织快，有硬化边；骨性关节面完整，关节间隙正常，无退变

超声：一般表现为皮下层、与肌腱或关节关系密切的类圆形或不规则无回声结节，可单房，也可分隔，边界清楚，后壁回声增强，较大囊肿囊壁上可探及血流信号。

MRI：病灶位于关节软骨下，呈囊性，境界清晰，与关节相通；长T1长T2水样信号；长T1短T2纤维组织信号、气体信号；STIR中异常信号均未被抑制。

手腕部的腱鞘囊肿主要与下列疾病相鉴别👇

1.腱鞘巨细胞瘤：腱鞘巨细胞瘤是一种质韧、固定的肿块，通常发生在手部屈肌肌腱表面。是一种不透光的固定、增大肿块。

2.脂肪瘤：手和腕部脂肪瘤可能表现为生长缓慢、可移动的无痛软结节，脂肪瘤不透光。

3.感染性腱鞘炎：感染性腱鞘炎可发生于任何关节，但最常发生于手和腕部。宽而不规则硬化边伴骨膜反应，内为液化坏死。特征为弥漫性肿胀以及纵向沿着肌腱走行的压痛，活动手指一般会诱发疼痛，一般有刺伤或咬伤。

4.类风湿结节：类风湿结节为质韧、非触痛性的肉色皮下病变，见于大约20%的类风湿性关节炎患者。类风湿结节可能固定或可移动，出现在手或腕部时通常位于伸肌表面。

5.痛风石：在痛风患者中，尿酸沉积物可引起质地坚硬的皮下结节。其通常起自关节边缘，接近皮肤表面的痛风石可能呈黄色，皮肤表面有红斑。虽然痛风石可发生于任何位置，但在手和腕部可观察到。

6.骨关节病性假囊肿：中老年，持重关节，关节间隙狭窄，关节退变。

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治疗

肿块较小、无症状，不影响局部功能的，可不必处理；50% 以上的患者可能出现腱鞘囊肿自发消退，不需干预。对于囊肿较大、胀痛明显、影响局部功能的，可采用以下方法治疗：

非手术疗法

1.击碎法

适用于手腕部较小的腱鞘囊肿。令病人将手平放在桌上，手心朝下，腕下垫软的织物，使囊肿露在最高点，然后用一本厚重的硬皮书猛击曩肿，使囊壁破裂，破裂的囊壁和囊液会自行吸收，因此有了“用一本圣经痛击它(bashing it with a bible)”这句话，这是门诊常用方法之一，但是有时候会引起患者剧烈的疼痛。

2.挤破法

用双手握住病人的手腕，双拇指项压住囊肿，突然用力挤压，使囊肿破裂。此法较击碎法成功率略高些，但需有较大的指力，且能瞬间用力，才能够挤破，且仅适用于手腕及踝关节周围的腱鞘囊肿。“挤爆”是一般选用的随治随走的治疗方式，一般个体小，发病次数少，无关节上的活动障碍，可选用这种方式。

3.穿刺抽吸法

取5~6号针头或针灸用的银针，从囊肿顶部刺入囊内后，将针放成斜角，向囊肿四周随意穿透几个洞，以穿破囊壁且避开周围重要的血管、神经为原则。当穿透几个方向后出针，以消毒棉球盖在针眼上，用拇指按压囊肿，将液体挤出。然后加压按揉，局部加压包扎3-5天，嘱咐病人，在四五天内，每天都要数次压按揉挤，直至正常。

4.注射法

局部消毒后用20毫升注射器、9号针头穿刺，尽量抽尽囊液，然后视囊肿大小注入四环素0.25~0. 5克（以生理盐水2~6毫升溶解）。囊内注射四环素后，能引起裳肿内粘膜充血、水肿、纤维蛋白渗出，导致囊内化学性炎性反应，使囊肿腔逐渐粘连以至闭合，从而达到治愈目的。另外，还可以注入氢化可的松、碘酊、酒精等药物。

注意：非手术疗法的缺点是容易复发，并且反复针刺抽吸容易造成周围组织粘连，导致手术切除时囊肿周围解剖结构紊乱不清。对于接受初始保守治疗后症状持续存在或复发的患者，建议进行手术治疗。行手术切除腱鞘囊肿时，需同时切除囊肿及其柄，如果与关节相通的，需要结扎蒂部。手治疗术后约10% 会复发。

手术治疗

1.开放手术

①麻醉成功后，常规皮肤消毒，铺无菌巾，上止血带。

②以肿物为中心切开皮肤，切口可稍大，注意分离保护皮下神经组织。切开皮下筋膜和腕背韧带，解剖分离显露囊肿壁顶部，牵拉提起，用止血钳仔细剥离至囊肿根部。有的囊肿蒂部穿经肌腱与肌腱之间，手术中应小心地牵开肌腱，充分显露其蒂部。剥离过程中，囊壁一旦破裂，可用止血钳夹住破裂部位，以保持囊肿的充盈状态，这样比较容易分辨和剥离。如果破口太大，可将内容物擦干净，从肿物内壁探查其蒂部，再在其囊外分离至蒂部。手术完整切除囊肿及其蒂部，对于蒂部的处理有两种方法，其一是严密缝合蒂部，其二是扩大切除蒂部并旷置。

③缝合腕背韧带并关闭皮肤切口。视切口部位和切口大小决定是否放置引流条，最后敷料加压包扎。

2.关节镜手术

和传统开放式手术相比，关节镜技术的使用可缩短切口长度、减少腱膜损伤、缩短术后恢复时间、减轻患者手术痛苦，具有巨大发展空间。

关节镜手术无明确年龄限制，但多数病例介于15~60 岁。根据腱鞘囊肿所在位置不同，手术入路亦有所差异。桡腕侧多选择3-4（位于背侧第三和第四伸肌腱鞘之间，即伸指总腱至食指肌腱的桡侧、拇长伸肌腱的尺侧）或4-5（位于伸指总腱至小指的肌腱的尺侧、小指固有伸肌腱的桡侧）通路，而桡掌侧则多经由1-2通路（位于拇短伸肌腱腱鞘和桡侧腕长短伸肌腱腱鞘之间）。也有报道主张多入路，有研究表明经由3-4 建立视野通路6R，位于尺侧腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）桡侧、小指固有伸肌腱的尺侧软点处，建立手术通路可取得良好效果；虽然各研究者对入路所做阐述略有不同，但以1-2 入路作为器械通路，4-5 或6R作为视野通路亦被证明可以取得良好效果。

左图：手术入路

右图：图1 术前腕背侧囊肿直径3 cm 图2 关节镜入路示意图( 常用的有5 个入路，见“+”位置，分别命名为1 /2、3 /4、4 /5、6Ｒ 和6U 入路，分别表示1、2 鞘管之间，3、4 鞘管之间，4、5 伸肌鞘管之间，6 桡侧，6 尺侧) 图3 桡舟月韧带( 白箭头) 以及舟月韧带( 黑箭头) 图4 囊肿蒂部图5 去除蒂部及部分关节囊后可见伸肌腱图6 术后6． 5 月，囊肿消除，未复发。（图片引用于文献舒正华、李钧等人的文献）

 

视野色彩辅助技术可应用于关节镜手术中。该技术向病灶内注射惰性染料靛蓝胭脂红后，关节镜经由6R进入，可见舟月韧带及从舟月韧带发出的被染为蓝色的蒂部。由3-4 入路，所有染为蓝色的组织都应被完整切除，而囊壁是否完整切除对复发并无明确影响。在切除过程中适当的指压可有助于囊肿压力缓解从而使手术过程更加顺利。在确认囊肿与蒂部被完整切除后，可行1cm×1cm 的囊膜切除术以防止复发。术后需要辅助腕部按摩以及支具固定3周后，进行康复性训练。