专家论坛｜施毓 郑敏：HBV再激活相关肝衰竭
1HBV再激活的定义
HBV再激活是指各种原因引起的HBV复制水平较基线快速显著增加[1]。目前国外学术界把HBV再激活的定义限定于免疫抑制诱发的情况下，但HBV再激活也可能由于抗HBV的核苷(酸)类似物耐药或不恰当的停用引起[2]。HBV再激活在临床上可分为两类情况：
(1)慢性感染者血清HBV DNA复阳或较基线显著升高；(2)既往感染者HBsAg和HBV DNA复阳[1]。
第二种情况常见于免疫抑制诱发的HBV再激活。尽管在定义及概念上比较明晰，但目前HBV再激活的具体诊断标准并没有达成共识，主要是由于不同的研究定义HBV DNA升高的阈值不同。另外，有学者[3]认为需将血清转氨酶升高作为继发于HBV再激活的临床事件纳入诊断标准考虑。
2HBV再激活的机理
HBV再激活的病毒学基础是感染的肝细胞核中共价闭合环状DNA(cccDNA)的持续存在[4]。HBV进入肝细胞后，病毒的核衣壳释放到细胞质中，并转运到核质附近[5]。进而松弛环状DNA(rcDNA)通过核孔进入细胞核，转化为“质粒样”共价闭合的环状DNA分子即cccDNA[6]，并形成组蛋白和非组蛋白包裹的病毒微染色体[7]。另一方面，肝细胞内的cccDNA库可以由病毒转录复制产生的成熟的rcDNA的核衣壳进行内循环补充[8]。HBV cccDNA在静止期的肝细胞中非常稳定[9]，尽管在急性感染的清除阶段肝内cccDNA库因为感染的肝细胞死亡、抗病毒细胞因子的降解作用以及肝细胞分裂引起的损耗稀释而显著减少[10]，但一小部分肝细胞中仍可能残留少量的cccDNA。残余cccDNA的确切存在时间尚不清楚，但根据接受核苷(酸)类似物治疗的患者cccDNA下降动力学的模型分析显示预期其存在时间很长[11]。病例研究[12]进一步证实，极少量的cccDNA可持续存在于急性感染后临床痊愈患者或慢性感染后血清HBsAg转换的患者肝组织中达数十年之久。cccDNA是HBV转录复制的模板，可转录产生前基因组RNA(pgRNA)和其他病毒抗原合成所必需的亚基因组RNA。因此，从理论上讲，即使仅存在一个cccDNA拷贝，也可能在重新激活复制后的足够时间内产生可检测到的病毒血症。基于cccDNA的存在，病毒本身或免疫系统的任一方面的改变均可破坏病毒复制与宿主免疫控制之间的平衡而发生HBV再激活。
3HBV再激活诱发肝衰竭的机理
HBV再激活常继发肝损伤。HBV再激活引起的肝损伤主要是病毒复制增加引起的宿主免疫重建或再平衡引起的。HBV再激活触发了HBV特异性免疫应答。一项研究[13]表明HBV再激活发生后HBV特异性的CD8+T淋巴细胞数量显著增加，这些T淋巴细胞表达程序性死亡受体1(PD-1)较低且有较强的IFNγ分泌能力，提示HBV再激活后机体HBV特异性CD8+T淋巴细胞应答明显增强。另有报道[14]HBV急性肝衰竭患者肝组织内发现大量靶向HBV核心抗原(HBcAg)的异常激活的B淋巴细胞浸润，同时可见补体的大量沉积，提示体液免疫不仅在HBV免疫控制中起重要作用，也可能在HBV再激活过程中被触发。HBV再激活也可能触发肝脏固有免疫应答。例如，研究[15]表明高滴度的HBV抗原可直接激活肝内Kupffer细胞，分泌炎症因子IL-6。自然杀伤细胞在急性HBV感染的早期阶段也被激活[16]。而在重症化过程中，外周的固有免疫细胞如中性粒细胞及单核细胞的过度活化[17]、菌群的紊乱[18-19]可能是导致局部炎症扩展至全身的原因。
HBV再激活引起的肝损伤的严重程度在个体之间的差异很大。部分患者可表现为ALT轻度升高，严重的患者可出现肝衰竭，甚至导致死亡。个体对HBV再激活反应的异质性一方面与宿主的遗传背景有关。有研究[20]报道发现人类白细胞抗原DR位点(HLA-DR)是决定乙型肝炎肝衰竭遗传易感性的主要位点。另一方面，也与患者基础肝病的严重程度相关，在重度纤维化或肝硬化患者中发生HBV再激活后出现肝衰竭的风险显著增加。有研究[21]表明失代偿肝硬化是停用核苷(酸)类似物诱发的HBV再激活相关的慢加急性肝衰竭发生的危险因素。
4引起HBV再激活相关肝衰竭的诱因
4.1 HBV核苷(酸)类似物耐药或停药
单用低耐药屏障的核苷(酸)类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定治疗慢性乙型肝炎的患者有长期耐药的风险。不恰当的停用核苷(酸)类似物也是诱发HBV再激活的常见原因。在我国，核苷(酸)类似物耐药或停药是导致HBV再激活相关慢加急性肝衰竭的最主要诱因[2, 22]。
4.2 免疫抑制药物
多种免疫抑制药物，包括B或T淋巴细胞靶向抗体、新型生物制剂、癌症化疗药物、皮质类固醇、传统的免疫抑制剂以及新兴的新型细胞疗法，都可能通过破坏宿主抗HBV免疫的效应细胞或细胞因子、抑制效应细胞或细胞因子的功能执行损害宿主的免疫控制，从而导致HBV再激活(表 1)[1]。美国的一项多中心回顾性研究[23]统计发现美国有18%的HBV相关肝衰竭是由免疫抑制药物使用引起的，而且其28 d的无移植存活率显著低于非免疫抑制肝衰竭。
4.3 靶向HCV的直接抗病毒药物(DAA)
临床荟萃[24]分析发现靶向HCV的DAA的使用可导致24%的HBV慢性感染者以及1.4%既往感染者发生再激活。其机理可能与HCV和HBV之间的相互作用有关。同时一项观察性研究[25]表明134例使用了DAA的HBV感染者(包括既往感染者)中有3例由于再激活发生肝炎，1例慢性感染者出现肝衰竭。另有研究[26]报道了在DAA使用的既往HBV感染者中引起肝衰竭的病例。
4.4 其他
肿瘤的免疫检查点抑制剂治疗，肝癌的局部治疗如经肝动脉化疗栓塞(TACE)、放疗、射频消融，肝切除，也会诱发HBV再激活[1]，但尚无报道由于HBV再激活导致肝衰竭。
5预防HBV再激活引起的肝衰竭
5.1 接受核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者
任何接受核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者均需要定期的随访以及早发现HBV再激活。对于仍然单独使用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等低耐药屏障的核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者，需要更换为恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或丙酚替诺福韦酯等具有更高耐药屏障的强效抗病毒药物以减少长期耐药的风险。同时应该加强患者教育，增加药物依从性，减少甚至杜绝自行停药的发生，尤其是对于停药后有较高的继发肝衰竭风险的肝硬化患者。
5.2 接受免疫抑制治疗的慢性HBV感染者或既往感染者
5.2.1 风险评估
HBV再激活的风险一方面取决于免疫抑制的强度，如B淋巴细胞单克隆抗体(利妥昔单抗、奥法木单抗)可导致B淋巴细胞凋亡和胞内信号转导途径的抑制，是造成HBV再激活的高风险药物(表 1)。另一方面也取决于宿主对HBV复制的免疫控制程度，HBsAg阳性且伴有高水平HBV DNA的患者相较于那些低水平HBV DNA的慢性感染者，更可能出现HBV再激活，而HBV既往感染者较慢性感染者HBV再激活发生风险低，其中抗-HBs阳性的既往感染者发生风险最低[1]。此外，病毒的生物学特性如基因型及HBsAg变异、宿主因素如年龄、基础疾病等也可能会影响再激活的风险[1]。因此，对于接受免疫抑制治疗的患者需要进行HBV血清学和病毒学的检测，评估具有HBV再激活中-高风险的患者需要进行HBV预防性抗病毒治疗。
5.2.2 治疗时机
研究[27]表明在开始免疫抑制治疗之前或之后立即开始预防性抗病毒治疗出现肝衰竭或死亡的风险显著低于在HBV DNA或ALT升高后再开始抗病毒治疗。
5.2.3 药物选择
首选强效、高耐药屏障的恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯作为预防HBV再激活的一线药物，研究表明恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯减少HBV再激活及再激活相关肝炎的风险效果更佳[28-29]，此外，相当部分患者可能需要长期使用抗病毒治疗。其他核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦或替比夫定，仅考虑对于没有明显或低HBV复制活动的患者进行有限疗程的预防性抗病毒时使用。
5.2.4 疗程
原则上，在HBV再激活诱发因素解除(如免疫抑制)、宿主病毒再平衡恢复之后可考虑停药。一般认为在最后一次免疫抑制治疗后至少持续6个月抗病毒治疗后可停药[30]。对于接受强效的免疫抑制治疗如利妥昔单抗的患者由于免疫重建的时间更长，因此可能需要延长预防性抗病毒治疗至停药后12个月甚至更久[28]。
5.3 接受靶向HCV的DAA治疗的慢性HBV感染者或既往感染者
对于接受靶向HCV的DAA治疗的患者需要进行HBV血清学和病毒学的检测。HBsAg阳性的慢性感染者需要进行预防性的抗病毒治疗，尤其是存在重度纤维化或者肝硬化基础、有较高的再激活继发肝衰竭风险的患者。但如何确定抗病毒的疗程还没有充分的研究证据支持。HBsAg阴性的既往感染者由于再激活的风险较低，可暂不进行预防性抗病毒治疗，但需要密切的监测HBV血清学和病毒学指标以及早的发现HBV再激活。目前认为在DAA使用期间及疗程结束后24周内均需要进行密切的监测[31]。
6HBV再激活引起肝衰竭的抗病毒治疗
前述研究[27]表明抗病毒治疗的启动时间如果在HBV DNA或ALT升高之后，HBV再激活患者的肝衰竭或死亡的风险即显著升高，提示抗病毒治疗的临床获益随着启动时间的推迟以及肝损伤的严重程度而逐渐递减。但目前研究表明对于HBV再激活导致肝衰竭的患者，核苷(酸)类似物抗病毒治疗可能仍然能够减少死亡率。2011年发表的一项小规模的临床随机对照研究[32]表明相比对照组，替诺福韦能够显著提高乙型肝炎再活动引起的肝衰竭患者的3个月存活率(57% vs 13%, P=0.02)。研究[32]发现2周内HBV DNA水平下降超过2个log是存活的独立预测因子，提示快速强力的病毒抑制是减少疾病死亡风险的关键。随后的一项Meta分析[33]纳入5项研究，也证实了核苷(酸)类似物减少了HBV相关肝衰竭患者3个月的病死率(44.8% vs 73.3%, RR=0.68, 95%CI：0.54~0.84, P＜0.01)，同时有2项研究进一步分析发现使用恩替卡韦的患者比使用拉米夫定的患者存活率更高，也支持了病毒抑制的速度和强度是决定核苷(酸)类似物治疗肝衰竭疗效的关键因素。尽管这些研究中的患者不完全是HBV再激活引起的，但这些结果仍然是非常有价值的参考。另一方面，对于在HBV再激活相关肝衰竭发作后存活的患者，由于诱发因素的持续存在或有慢性HBV感染的基础，核苷(酸)类似物的使用可以预防肝衰竭的复发。因此，对于HBV再激活相关肝衰竭的患者，作者建议使用强效的抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗。
7结语
一旦HBV感染后，HBV基因组就可在宿主肝细胞核中持续存在并具有再激活的潜能。病毒本身或免疫系统的任一方面的改变均可破坏病毒复制与宿主免疫控制之间的平衡而发生HBV再激活，常见的诱因包括不恰当的停用抗病毒药物、免疫抑制药物及靶向HCV的DAA的使用。HBV再激活可触发HBV特异性适应性免疫应答，也可能触发肝脏固有免疫应答，在某些有严重慢性肝病基础或特定遗传背景的患者中可导致肝衰竭。为了预防HBV再激活及其导致的严重后果，临床医师需要加强对于接受核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者的教育，避免不恰当的停药，同时在免疫抑制治疗及DAA治疗前评估HBV再激活风险，对于高风险患者进行预防性的抗病毒治疗。HBV再激活相关肝衰竭的患者应及时使用强效的抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗。
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本文编辑：王亚南
公众号编辑：邢翔宇
述评｜谢青：慢加急性肝衰竭的国际标准与临床管理优化
全网首发｜《临床肝胆病杂志》2021年第4期“肝衰竭相关并发症的临床诊治”重点号（执行主编：谢青）