儿科疾病诊治原则

儿科疾病诊治原则

重点难点

掌握 儿科病史采集和体格检查 儿童液体疗法

熟悉 儿科疾病的治疗原则

了解 儿童液体平衡的特点

 

儿科病史采集和体格检查

（一）病史采集和记录

1. 一般内容

2. 主诉

3. 现病史

4. 个人史：出生史，喂养史，生长发育史

5. 既往史：既往患病史和预防接种史

6. 家族史

7. 传染病接触史

（二）体格检查

1. 一般状况

2. 一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等

3. 皮肤和皮下组织

4. 淋巴结

5. 头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔

6. 颈部

7. 胸部：胸廓、肺、心

8. 腹部

9. 脊柱和四肢

10. 会阴、肛门和外生殖器

11. 神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征

儿科疾病治疗原则

（一）护理的原则

1. 细致的临床观察

2. 合理的病室安排

3. 规律的病房生活

4. 预防医源性疾病：防止交叉感染、防止医源性感染、防止意外的发生

（二）饮食治疗原则

母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。母乳以外的食品有：

1. 乳品

2. 一般膳食

3. 特殊膳食

4. 检查前饮食

5. 禁食

6. 肠内营养支持

7. 肠外营养支持

（三）药物治疗原则

1. 小儿药物治疗的特点

2. 药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情

3. 给药方法：口服法、注射法、外用药、其他方法

4. 药物剂量计算：按体重计算、按体表面积计算、按年龄计算、从成人剂量折算

（四）心理治疗原则

（五）伦理学原则

儿童液体平衡的特点和液体疗法

（一）小儿液体平衡的特点

1. 体液的总量与分布

2. 体液的电解质组成

3. 小儿水的代谢特点

（二）水与电解质平衡失调

1. 脱水

（1）脱水的程度

   轻度：有3%~5%体重或相当于30~50ml/kg体液的减少

中度：有5%~10%的体重减少或相当于体液丢失50~100ml/kg

重度：有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100~120ml/kg

（2）脱水的性质

   低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L

等渗性脱水：血清钠在130~150mmol/L

高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L

（3）脱水的临床表现

脱水的症状和体征

	轻度（体重的5%） （30~50ml/kg）	中度（体重的      　5%~10%） （50~100ml/kg）	重度（体重的10%以上） （100~120ml/kg）
心率增快 脉搏 血压 皮肤灌注 皮肤弹性 前囟 黏膜 眼泪 呼吸 尿量	无 可触及 正常 正常 正常 正常 湿润 有 正常 正常	有 可触及(减弱) 体位性低血压 正常 轻度降低 轻度凹陷 干燥 有或无 深,也可快 少尿	有 明显减弱 低血压 减少,出现花纹 降低 凹陷 非常干燥 无 深和快 无尿或严重少尿

2. 钾代谢异常

正常血清钾维持在3.5~5.0mmol/L

«  低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L

«  高钾血症：血清钾浓度≥5.5mmol/L

低钾血症病因

«  钾的摄入量不足

«  消化道丢失过多

«  肾脏排出过多

«  钾在体内分布异常

«  各种原因的碱中毒

«  神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。

«  心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等。

«  肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。

低钾血症治疗

• 低钾的治疗主要为补钾
• 一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给4~6mmol/kg
• 补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全
• 一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L(0.3%)
• 肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾

高钾血症病因

«  肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少

«  休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常

«  由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高

高钾血症临床表现

• 心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏
• 神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹
• 所有的含钾补液及口服补钾必须终止
• 当血钾>6~6.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况
• 高血钾治疗基本目标：(1)防止致死性的心律失常 (2)去除体内过多的钾
• 快速降低高钾引起的心律失常风险的措施：快速静脉应用5%碳酸氢钠3~5ml/kg；葡萄糖加胰岛素（0.5~1g葡萄糖/kg，每3~4g葡萄糖加1单位胰岛素）；b2肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇5mg/kg，经15分钟静脉应用或以2.5~5mg雾化吸入；10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用
• 将过多的钾从体内清除的措施：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化（CBP）等

3. 酸碱平衡紊乱

«  代谢性酸中毒

«  阴离子间隙

«  代谢性碱中毒

«  呼吸性酸中毒

«  呼吸性碱中毒

«  混合性酸碱平衡紊乱

«  临床酸碱平衡状态的评估

代谢性酸中毒原因

«  细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多

«  细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等

代谢性酸中毒治疗

«  积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病

«  采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H⁺]

阴离子间隙

«    阴离子间隙=Na⁺-(Cl^-+HCO₃^-)，正常为12mmol/L（范围：8~16mmol/L）

代谢性碱中毒原因

«  过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失

«  摄入或输入过多的碳酸氢盐

«  由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合征等

«  呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO₂能迅速恢复正常，而血浆HCO₃^-含量仍高，导致代谢性碱中毒

«  细胞外液减少及近端肾小管HCO₃^-的重吸收增加

代谢性碱中毒治疗

«  去除病因

«  停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调

«  静脉滴注生理盐水

«  重症者给以氯化铵静脉滴注

«  碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱

呼吸性酸中毒病因

«  呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO₂增加

呼吸性酸中毒治疗

«  针对原发病，必要时应用人工辅助通气

呼吸性碱中毒病因

«  肺泡通气过度，血二氧化碳分压降低

呼吸性碱中毒治疗

«  针对原发病

混合性酸碱平衡紊乱治疗

«  积极治疗原发病

«  高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主

«  碱性药物应在保证通气的前提下使用

«  pH值明显低下时应立即用碱性药物

酸碱紊乱的分析方法

动脉血气测定
酸中毒（pH<7.40）		碱中毒(pH>7.40)
¯[HCO3-]	­PaCO2	­[HCO3-]	¯ PaCO2
代谢性酸中毒	呼吸性酸中毒	代谢性碱中毒	呼吸性碱中毒
¯ PaCO2代偿	­[HCO3-]代偿	PaCO2代偿	¯ [HCO3-]代偿
呼吸代偿	肾脏代偿	呼吸代偿	肾脏代偿
临床举例：酮症酸 中毒；乳酸酸中毒； 腹泻、肠液丢失； 肾小管性酸中毒等。	临床举例：中枢呼吸 抑制；神经肌肉疾病； 肺实质性疾病等。	临床举例：呕吐引起 H+、Cl-丢失；外源性 HCO3-摄入或输入过 多等。	临床举例：由于精神 因素或药物（如水杨 酸）中毒所致的呼吸 增快。
代偿效果：每¯ PaCO2 1.2mmHg可代偿 1mmol/L的 [HCO3-]¯	代偿效果：每­[HCO3-] 3.5mmol/L可代偿10 mmHg的PaCO2	代偿效果：每 PaCO2 0.7mmHg可代偿 1mmol/L的 [HCO3-]	代偿效果：每¯[HCO3-] 5mmol/L可代偿10 mmHg的PaCO2

（三）液体疗法时常用补液溶液

«  常用液体包括非电解质和电解质溶液。

«  非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液。

«  电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液。

（四）液体疗法

«  生理需要量

«   补充累积损失量

«   补充继续丢失量

1. 生理需要量

生理需要量的四种计算方法

体表面积法
1500ml/BSA（㎡）/d
100/50/20法
体重（kg）	液体量
0~10	100ml/（kg·d）
11~20	1000ml+超过10kg体重数×50ml/（kg·d)
＞20	1500ml+超过20kg 体重数×20ml/（kg·d）
4/2/1法
体重（kg）	液体量
0~10	4ml/(kg·h)
11~20	40ml/h+超过10kg 体重数×2ml/h
＞20	60ml/h+超过20kg 体重数×1ml/h
不显性失水+测量损失法 400～600ml/(㎡·d)+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）

2. 补充累积损失量

«  根据脱水程度及性质补充

«  轻度脱水约30~50ml/kg、中度为50~100ml/kg、重度为100~120ml/kg

«  低渗性脱水补2/3张含钠液、等渗性脱水补1/2张含钠液、高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液

«  补液速度：取决于脱水程度，原则上应先快后慢

«  补液时间：对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2︰1等张液）按20ml/kg于30min~1h输入。其余累积损失量补充常在8~12h内完成

3. 补充继续丢失量

«  在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。

«  此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。

各种体液损失成分表

体液	Na+(mmol/L)	K+(mmol/L)	Cl-(mmol/L)	蛋白(g/dl)
胃液	20~80	5~20	100~150	-
胰液	120~140	5~15	90~120	-
小肠液	100~140	5~15	90~130	-
胆汁液	120~140	5~15	50~120	-
回肠造瘘口 损失液	45~135	5~15	20~115	-
腹泻液	10~90	10~80	10~110	-
正常出汗	10~30	3~10	10~25	-
烫伤	140	5	110	3~5

本章小结：儿科病史采集要准确，要点是要认真听、重点问，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂。体格检查的顺序应根据患儿情况灵活掌握。

儿童用药的原则应根据小儿年龄、病种、病情等选择合适的药物，选择适当的给药途径、药物剂型和用药次数。

补液方案应根据患儿的个体差异，分析生理需要量、累计损失量及继续丢失量三部分液体的不同需求，制订合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。

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本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。

内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。