论肾与血生成的关系
摘要： 血的生成与肾密切相关，关于肾生血的认识，在《内经》等早期文献中已有所论述，并肯定了肾精、肾阳、肾阴、肾水等在血液生化中的重要作用。肾精是构成人体的基本物质，肾阳为一身阳气之根，机体的各种生理功能均离不开肾阳的温煦、推动。肾既为血的生成提供物质基础，又是血液化生的源泉动力。肾精、肾水是血液生成过程中“变化而赤”的物质基础，肾阳是“变化而赤”的根本动力。明确化生血液的本原和原动力在于肾，对于揭示肾本质的内涵和深人认识血虚证的发病机理与提高临床疗效均具有重要指导意义。
血是构成和维持人体生命活动的基本物质之一。血液的化生充足与否，与人类的健康密切相关。血液的化生是一个极其复杂的过程，它以精髓、水谷精微、营气、津液为其物质基础，并且通过五脏的协同作用来完成。因此，血的生成与五脏的功能活动密切相关，其中肾的作用尤其重要。
肾在中医脏腑学说中占有重要地位，有主宰生命的作用。祖国医学认为“肾为五脏六腑之根”、“肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为人身生命之根”。关于肾生血的认识，在《内经》等早期文献中已有所论述，并肯定了肾精、肾阳、肾阴、肾水等在血液生化中的重要作用。血的生成离不开肾，肾是血液化生的源泉和动力。正如清·杨凤庭《弄丸心法》云：“血之源头在乎肾”；明·王肯堂《证治准绳》日：“心肾者，气血之母也。”本文旨在研究肾精、肾阳、肾阴、肾水等在血液生化中的重要作用，揭示肾的本质、血虚证的发病机理及治则治法。
1 肾精在血化生中的重要作用
肾精是构成人体的基本物质，也是人体各种机能活动的物质基础。肾藏精，精能生髓，血液的化生离不开精髓的作用。
肾主藏精，为先天之本，是元气之根，为生血之原，《灵枢·纤脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营……血气乃行”，《素问·生气通天论》云：“骨髓坚固，气血皆从”。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳诸候·虚劳精血出候》云：“肾藏精，精者，血之所成也”，明·朱橚《普济方》日：“精者，血之本也”，明·张景岳《景岳全书·血证》亦指出：“血即精之属也”。清·张志聪《侣山堂类辨》日：“”肾为水脏，主藏精而化血”，可知精能化血，血气之成始于肾精，肾所藏之精是生血的物质基础之一。
肾藏精生血与脾胃有关，脾胃为肾所藏之精提供物质基础。肾藏精生血与肝亦有密切关系，肾中精气充足而不外泄，可通过其气化作用上输于肝，化生为血液。中医素有肝藏血、肾藏精、精血同源之说。肾中精气充盛，则肝有所养，血有所充；肝的藏血充盈，则肾有所藏，精有所资。精与血之间具有相互资生、相互转化的关系，所以肾精充足就可以化为肝血以充实血液，《张氏医通·卷五·诸血门》曰：“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血。”
如果肾精亏虚，则会出现血液化生不足的病理表现。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳》中指出肾精亏虚、血液生化不足可致男子口眩、发落、面色薄、脉芤等“亡血”证候。肾精不足，可致肝不生血，而出现血虚见症，如头晕、两口干涩、胁肋隐痛、肢体麻木、失眠多梦、面唇爪甲等淡白无华、月经量少或经闭、脉弦细或细等。肝肾精血不足可致血不足无以濡养的病理现象，如“精不灌则口无所见”(《灵枢·口问》)。
后世医家在此基础上，不断丰富肾精不足导致血虚的证候。如《类纤·藏象类·藏象》张介宾注谓：“精足则血足而发盛。”如果肾精不足，髓海失养，髓枯精亏，血无以生，则见血虚，如“肾不生，则髓不能满”，即可形成“血气皆尽，五脏空虚，筋、骨、髓枯”的疾病。唐·孙思邈《千金方》在肾病方治下明示：“精极令人血虚发脱、肤枯、喜忘。”《诸病源候论》在论虚劳赢瘦时提出：“精髓萎竭”则“血气虚弱”。《血证论》日：“是以男子精薄，则为血虚。”
肾藏精生髓化血的理论已逐渐被人们认识并不断指导着临床实践，有关精血不足的治疗，早在《素问·腹中论》就有补精益气养血治疗血枯的良方四乌鲗骨一芦茹丸。后世许多医家根据“肾主骨、生髓、藏精”、“精血同源”、“精能化血”等精血相关理论，遵《素问·阴阳应象大论》提出的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”和《难经》“损其肾者益其精”等具体的治疗原则，治疗肾精不足以益肾精为要，可用血肉有情之品益肾填精，使化血有源。治疗多种肾精不足所致血虚证时相应采用益(补、滋)肾填精法，达到了精充血旺的目的，并取得了满意疗效。
2肾阳在血化生中的重要作用
血源于肾精，而在其化生过程中，又以肾阳真火为原动力。肾阳化生于肾精，为一身阳气之根。机体的各种生理功能均离不开肾阳的温煦、推动。肾阳的生化作用，是血的生成和使气血得以正常循行，发挥其生理功能的重要保证。如周学海云：“夫血者，水谷之精微得命门真火蒸化以生长肌肉皮毛者也。凡人身筋骨肌肉皮肤毛发有形者，皆血类也。”肾中阳气为化生血液的根本动力。如《景岳全书》云：“凡精血之生，皆为阳气，得阳则生，失阳则死。”《血证论》指出：“气乃先天肾水之中一点生阳，静而复动，化生精血。若以房劳伤其精血，则水虚而火发，气动而血升，乌有病之不发乎!”
肾阳为造血提供温化保证，肾阳功能旺盛，心、肝、脾、胃、营气、津液生血的功能方可旺盛。脾胃为气血生化之源，《名医指掌》中说：“血者，水谷之精也，生化于脾。”但其运化水谷精微而化生气血，离不开肾阳的蒸化作用。《血证论·脏腑病机论》曰：“不得命门之火以生土，则土寒而不化，食少虚赢；土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血。”清·周学海《读医随笔》日：“血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，……其浊者为血，清者为津。”肾阳的温煦蒸化作用是脾胃运化水谷精微的必要条件，肾阳温煦、推动功能正常，即可促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。肾阳虚，火不生土，脾失温煦，脾虚受纳失司，且脾失健运，不能运化水谷精微，食少纳呆，气血生化乏源而致血虚。
故肾阳真火作为原动力，是各个脏腑生血功能正常的重要保证。一方面温补肾阳以促生血是临床治疗血虚证的常用治法，如右归丸可温补肾阳、填精补血；另一方面温补肾阳还要本着“孤阳不生，孤阴不长，“善补阳者、必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的精神。
3肾阴肾水在血化生中的作用
肾取之“汁”是生成血液的物质基础，至清代，肾水在血的生成中的重要作用被逐渐认识。肾藏精主水，通过参与水液代谢过程，摄取其中之精微物质，为生血提供一部分物质原料。唐宗海《本草问答》日：“血者，肾之津液，上于胃与五谷之汁并，胜于肺以上入心，化为赤色，即成血矣。”清·何梦瑶《医碥》说：“要之，血即天一之水。”此水乃清·罗美《名医汇粹》中所说之真水：“水有真水，有客水。肾气温，则客水亦摄而归真水；肾气寒，则真水亦从而为客水。”清·唐容川《血证论》强调水为万物之元，“肾主藏精气，……水足则精血多，水虚则精血竭”。杨时泰《本草述钩元》谓“肾水之阴，即营血之母”。如此则指出了肾水在血液生化中的重要作用。
临床亦可见到肾水不足而致血虚之证，正如近代张山雷在《脏腑药式补正》中所说：“肾水既亏，血液未有能充足者。”对临床治疗血虚病证有极大的指导作用。
综上所述，肾具有化生血液的功能，肾精肾水是血液生成过程中“变化而赤”的物质基础，肾阳是“变化而赤”的根本动力，肾中精微物质只有经过肾阳的蒸腾气化才能变化为赤色的血液。故化生血液的本原和原动力在于肾，治疗血虚证应明其证候，属肾虚而致者宜滋本原、益先天，随证而施补益肾精、肾水或温补肾阳之法，以达血生血充的目的。