身瘦不孕1例 黄绳武

身瘦不孕1例

肖某某，女，37岁，初诊：1983年10月10日。

结婚8年未孕。自15岁月经初潮，月经即不正常，月经每3～4个月一潮，以后月经更稀发，间隔时间延长。自结婚后渐至不用西药就不来月经，而且近两年来月经量极少，用纸不到1/4刀。曾因不孕先后到很多医院诊治，并找私人医生看病，所费不资，终未见效，为此甚为苦恼。作妇检，子宫后倾，稍小于正常。爱人检查未发现异常。每经行伴腰酸，头昏痛；平时心烦喜怒，口干喜饮，动则汗多，心慌，形体消瘦；末次月经8月11日，此次月经亦是用药后方来潮；舌淡红，苔少，脉细两尺尤弱。经本院职工介绍特找黄老求治。

此乃精血不足，血海不充。治宜养血调经，滋肾泻火。

熟地20g　当归15g　龟甲30g　山药15g　枸杞子15g　山萸肉15g　牡丹皮10g　白芍12g　沙参10g

二诊：1984年2月28日。

服上药60余剂，1983年12月2日月经来潮（未服西药），经行3天、量少、色红、经期头痛；1984年1月10日月经又潮，但量仍不多，腹中微痛；2月份月经未潮，近一周感厌食，晨起有恶心感，查HCG阳性，诊断为早孕，即停止服药。

按：古人认为“求子之法，必先调经”，胡孝曰：“医之上工，因人无子……著论立方，男子以补肾为要，女子以调经为先”，《万氏女科》亦云：“女子无子多因经候不调……若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地”。此患者久不孕，伴月经不调，欲使之孕，必先调经。然调经之法，亦当审慎，经水不行，分有余与不足，辨证差之毫厘，谬之千里。有余者，调之使通，不足者，益之使通。观此患者面色无华，形体消瘦，月经后期，量少，伴头昏、心慌、脉细，乃精血不足之象。朱丹溪曰：“人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子率由血少不足以摄精也。”黄老在《傅青主女科评注》论身瘦不孕时说：“妇人形体消瘦，火旺水亏。水亏者乃肾经真精不足，火旺者乃肝经相火偏旺。因水亏不能涵木，则木火易动，火炽则水益受其灼以致水愈亏而火更无制。精血同源，精液亏损，则血亦不足，氤氲之生气失常，孕育之功能乏力。”观此患者，月经量少后期，身瘦不孕，伴心烦易怒、口干喜饮、多汗，实缘于肝肾精血不足，制水无权。法宜滋肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，故治以养精种玉汤原方加味。养精种玉汤乃四物汤去川芎加山萸肉而成。由于月经稀发、身瘦不孕由精血不足所致，故重用熟地滋养肾精，配当归、白芍养肝血，再用山萸肉酸温直养肝肾精血。一般认为瘦人多火，精血不足，相火即易偏旺，观此方熟地甘平，当归辛苦温，白芍酸平，山萸肉酸温。其中熟地、白芍性平，当归、山萸肉性温，综合起来，平而偏温，养肾中氤氲之气即温润添精之意。又加龟甲、枸杞子养任脉，任主胞胎；综观上药有壅而火动之嫌，故加牡丹皮一味泻火又制其壅；山药、沙参养肺阴，肾乃肺之子，肾不足子盗母气，故养肺阴滋水之上源。药力专功，自然受孕，多年所求，终得如愿以偿。

湿热郁滞不孕（附件炎）1例

曾某某，女，26岁，初诊：1983年4月17日。

结婚3年未孕。1980年5月孕50余天时，行人流术（未婚），术后出血不多，恶露20余天干净，这期间曾洗过盆浴澡。后经常两少腹痛，月经每提前3～4天，经行腹痛加重，伴有明显的下坠感。经血黯红、量少，经前乳胀，平时带下量多，时黄时白，素口干口苦，性情急躁。末次月经4月12日，现已干净。舌质红，苔薄欠润，脉弦细。妇检提示：双侧附件增粗，压痛（+）。

此肝郁气滞，湿热感染。治宜疏肝行滞，清热解毒。

柴胡6g　当归10g　赤芍12g　丹参5g　生薏苡仁15g　川楝子10g　败酱草15g　白术15g　甘草6g　知母10g　黄柏10g

二诊：1983年4月28日。

服药后少腹疼痛好转，带下量减少，口干口苦减轻，惟药后大便次数增多，舌淡，苔薄，脉弦细。

继服上方加炒扁豆12g。

三诊：1983年5月14日。

大便正常，末次月经5月9日来潮，经期腹痛腹坠症状减轻。经色红，量较前增多，经后惟感右少腹时时隐痛，舌淡，苔薄，脉细。

继服上方加白芍12g。

四诊：1983年6月25日。

月经过期未行，近一周来感头昏，乏力，嗜睡，口干，晨起恶心，舌淡，苔薄欠润，脉细滑，查妊娠试验（+）。诊断：早孕。停药观察。

按：女子不孕，有诸多原因，多与肾有关，然又不止于肾，与肝脾亦有关系，特别与肝关系密切。《叶天士医案》在论治妇科病时曰：“奇经八脉固属扼要，其实最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，则气滞血亦滞，本病必妨土，故次重脾胃……”古人论无子，谓男则主于精，女则主于血，其治则男子以补肾为要，女子以调经为先，此言诚为不谬。而调经必调肝，肝气通调，则经候正常。患者曾受孕，以往月经正常，亦无明显腰痛，可见无肾虚可言。不孕发生在刮宫以后，突然终止妊娠，使体内已建立起来适应妊娠生理需要的脏腑、气血、经络功能因妊娠终止而突然发生变化，一时难以适应；加之刮宫后精神压抑，情绪不畅，肝气怫郁，这时稍有不慎，极易感染湿热邪毒致病。一则气机不畅，肝郁化热，疏泄失司；一则湿热在下，阻滞胞脉，故不能摄精受孕，此即现代医学所说的附件炎、输卵管不通。治此等不孕症，不疏通肝气，不清利湿热，气不畅，经不通，则受孕之期不可有，故治宜疏肝理气，清利湿热。虽本病是湿热为患，但毕竟发生在刮宫后，又伴不孕症，因此在用药上应照顾这一特点，清利湿热同时还要处处照顾精血，切莫误伤正气。方中以柴胡为主，直入肝经辛散疏肝，条达气机；当归、白芍养肝血，白芍、甘草酸甘化阴，又可缓急止腹痛；赤芍活血通络，清泻肝经血分伏火；丹参养血活血又有解毒之功；川楝子疏肝气；白术健脾。妙在用生薏苡仁、败酱草、知母、黄柏、甘草清利下焦湿热，清热不尽用苦寒之品免伤正气，利湿不专于利尿以防伤阴。生薏苡仁甘微寒，性寒清热，味淡利湿，甘能入脾补脾，升少降多，故善利下焦湿热；败酱草苦平，清热泄结，利水消肿，《药性本草》谓其“治产后诸痛，止腹痛”；黄柏、知母泻肾火，无伤正之过而有坚阴之功；甘草生用清热解毒泻火。观全方疏肝气不破散，养肝之中行疏肝之法，清利湿热不苦寒利尿伤阴，而是清中有养、利中有补，祛邪而正不伤，病邪既去，正气即复，自有受孕之机。

不孕症治疗小结

黄老治疗不孕，根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”的论述，重点在肾，首重调经。除此以外特别注重精血与氤氲之气，常言只有精充血足才能摄精成孕，只有氤氲之气，才有生身之机。对于子宫发育不良引起的不孕，认为先天发育欠佳。虽言妇人所重在血，血能构精受胎成孕，欲治其病惟于阴分调之，使无亏欠乃可成胎，但水为造化之源，火为万物之先，阳为发育之首，要有生发之机，畅达生活机能，非少火生气不足为功。经曰：“形不足者，温之以气”。拟温润添精之法，临床以毓麟珠加减，即八珍汤加枸杞子、菟丝子、川椒、香附、鹿角霜、紫河车、仙灵脾等，功能养精血，温阳气，肝脾肾三脏同补，如脾虚症状不明显可少用健脾药，然养肝血、温肾气则在所必须。对性欲减退，认为其生理功能低下，加仙茅温补命门暖精；如大便干结则用肉苁蓉温阳通便；其温肾阳之巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜、艾叶等温不燥血、温而能润之药，每酌情选用。对身瘦不孕，认为多由精亏血少所致，每以傅青主养精种玉汤为基本方，又因瘦人多火，对阴虚火旺者，酌加枸杞子、龟甲、牡丹皮等味，则滋水制火之力更强，受孕之机尤易。对于附件炎引起的不孕，又不能泥于治肾及温润添精之法，而以治肝、治气、治血，或清热解毒利湿为主，重在调经，俟经调而子嗣。