【每日晨读】 重症结核 祸起萧墙
一切∮随缘:
右肺上叶实变影，平行支气管，支气管壁增厚，未见明显截断，前，中，后纵隔及腹膜后多发大小不等淋巴结，部分融合，双肺血管束增粗，胸腔积液，心包积液，临床发热，血象高，考虑淋巴道来源病变，淋巴瘤，转移，RDD，马尔尼菲青霉菌，加一个:IGg4相关疾病
小兜:
男，51岁，气促一月，发热半月，既往高血压病史及长期吸烟史。CT示右肺上叶沿支气管血管束分布多发小结节，叶间胸膜亦见，支气管壁增厚。纵隔、右肺门、膈上前组、腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合成团，隆突下融合淋巴结内似见血管影，增强扫描轻度强化，胸腔积液及心包积液。综合考虑为淋巴瘤可能
宇宙:
右肺中轴间质增厚，袖套样改变，小叶间隔增厚，伴多发小结节，右肺门及纵隔多发肿大淋巴结，部分分界不清，心包积液，右侧胸水，考虑淋巴系统病变，淋巴瘤可能，鉴别结节病
大雄:
白细胞2万7，中性粒细胞绝对值有多少啊？淋巴瘤为什么中性粒这么高？算出来有2万多吧
那个人:
中年男性，气促，发热。感染指标异常。影像，右肺中轴间质增厚，小叶间隔增厚，伴多发小结节，肺门及纵隔，腹腔多发淋巴结肿大，心包积液，右侧胸水，考虑淋巴增值类疾病，恶性可能性大，转移，淋巴瘤？不除外胞内菌感染
王开金江津中心医院呼吸科:
中年男性，发热，气促，黄疸，白细胞，中性粒，c反应明显升高，纵隔，肺门，腹膜后多发淋巴结肿大，心包及右侧胸腔多发积液，右肺中轴间质增后，肺内小叶间隔增后，考虑淋巴来源疾病，淋巴瘤？转移？马尼？
荷塘月色:
老年男性，发热就诊，胸部CT:纵膈及右肺门多发肿大淋巴结部分融合，增强扫描轻度强化未见环形强化，右主支气管受压变窄，右肺上叶实变及沿着支气管血管束走形的多发小结节，相应平行的支气管壁增厚，右侧胸腔积液，心包积液。考虑淋巴类疾病。
玫:
男51，气促，发热，右肺上叶多发实变影及小结节，沿支气管走形，双肺门及纵隔多发肿大淋巴结，右侧胸腔积液，心包积液，考虑淋巴瘤可能，鉴别感染性病变。
淡泊人生:
老年男性，发热就诊，胸部CT:纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，部分融合，增强扫描轻度强化未见环形强化，右主支气管受压变窄，右肺上叶中叶实变及沿着支气管血管束走形的多发小结节，相应平行的支气管壁增厚，右侧胸腔积液，心包积液。结合临床腹膜后淋巴结肿大，考虑淋巴瘤并肺内浸润，肺部感染。鉴别鳞癌。
大雄:
临床:中年男性，气促一月伴发热半月；
实验室:白细胞、中性粒、CRP、LDH明显升高，PCT增高，肝功能受损
影像:纵隔、右肺门多发淋巴结明显肿大、伴坏死融合，右肺中轴间质明显增厚伴实变影、粟粒影，覆盖叶间胸膜，右侧胸水，超声提示腹膜后多发淋巴结肿大
分析:亚急性起病，呼吸困难伴发热，炎性指标明显增高，影像提示全身性淋巴增殖
考虑:感染性病变，以全身淋巴增殖为主要表现并且中性粒细胞明显升高的，首先会考虑马尔尼菲青霉菌，会去查患者有没有艾滋，或其他免疫缺陷
鉴别:结核，T-spot如果排除“假阴性”，基本可以不考虑结核
淋巴瘤:淋巴瘤可以发热，但是中性粒和PCT这么高的，见得比较少，纵隔淋巴结似乎坏死过于明显，并且累及单侧肺，淋巴瘤这样表现其实不太多见其他少见的igg4相关性疾病
lily🌵🌵:
男性，51，气促、发热病史。CT见右肺中轴间质增厚，右肺门、纵隔及腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合，增强扫描可见轻度强化。右侧胸腔积液，心包积液。支气管未见截断。提示淋巴道来源病变，淋巴瘤？转移？
周太狼:
中年男性，气促发热，吸烟史。纵隔及右肺门多发淋巴结肿大，部分融合，右肺散在斑片结节影。心包及右侧胸腔积液。超声提示腹膜后淋巴结肿大。一元考虑淋巴瘤可能大。鉴别小细胞及结核。
必有路:
感染 淋巴结融合成这样？
单侧肺？
没有基础病
马尼 组织包浆菌
淋巴结都不支持
而且，急性期，这种危症的，往往胸 腹淋巴结都有
贫血厉害；这个患者只有胸部 纵隔为主；不咋滴考虑感染
大雄:
马尼和结核都可以淋巴结完全支持
侃八条:
发热，血象高，中轴间质增高，多发小结节，淋巴结肿大，考虑淋巴道来源疾病？感染？
大雄:
淋巴瘤这个血象少见
必有路:
NSE 也21多。。。增高
马尼，偏侧肺这么严重，左肺干净 ？
必有路:
免疫正常的马尼 团块大结节的表现 免疫异常的，粟粒样 ggo 表现 常伴结核一起；个人还是倾向 小细胞肺癌跟淋巴瘤鉴别 肿瘤性病变可能大些
傅昌瑜:
中年男性，有高血压病史，气促1月，发热半月。查体：呼吸困难，R40次/分，P150次/分，T39.5℃，血压正常，腹稍隆，下肢水肿。白细胞计数（中性粒细胞）、CRP明显升高，PCT升高，轻微贫血，直接胆红素升高，白蛋白明显下降，球蛋白升高，肾功能正常。LDH升高。T—spot阴性。从上述临床表现分析：1.T39.5℃，白细胞、CRP明显升高，PCT升高，感染性疾病可能性大，或者合并有感染；2.气促、呼吸困难，呼吸次数达40次，主诉中没有描述咳嗽咳痰，其气促症状考虑由肺间质性病变引起；有高血压病基础，脉搏快，其气促也可能由心功能不全引起（后面的影像检查基本排除）。
B超：腹膜后淋巴结肿大。胸部CT：纵隔、右肺门多发肿大淋巴结，部分融合呈团块状，纵隔淋巴结有坏死，右肺多发中轴间质增厚及小叶间隔增厚，部分实变，沿支气管血管束分布有多发粟粒结节影，右侧胸腔积液，心包积液。
从影像表现来分析：1.多浆膜腔积液可见于结核、心功能不全、低蛋白血症等等。2.有纵隔淋巴结肿大，其右侧中轴间质增厚考虑为淋巴系统增殖引起可能性大。影像征像可能的疾病谱有：间质结核、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、马尼、结节病等。
综合上述考虑存在间质结核、马尼、淋巴瘤等可能。需要完善进一步检查：如血细菌、真菌培养，支气管镜检查及纵隔淋巴结活检（甚至培养）等。
王秀仙:
右肺上叶中轴间质增厚，周围可见边缘模糊片状影及多发小结节影，小叶间隔及叶间裂呈结节增厚，胸膜下多发结节影，纵隔及肺门多发淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大，右侧胸腔积液，心包积液，考虑淋巴增殖性病变，1淋巴瘤2腺癌并癌淋。
毛勤香:
右肺门和纵隔多发淋巴结肿大，部分坏死融合，右肺中轴间质增厚，小叶间隔增厚并小结节实变影，心包右侧胸膜腔少量积液，右侧胸膜增厚见小结节影，考虑淋巴道增殖性病变，临床白细胞高，好像感染指标高，间质结核可以，马尼胸膜小结节增厚没见过，鉴别淋巴瘤，转移瘤。
毛勤香:
毛勤香:
我觉得有胸膜结节呢，不像伪影
大雄:
积液可能是低蛋白血症 心衰
尘缘:
虽然感染指标明显增高，但肺内单侧中轴淋巴间质累及为主，伴周围淋巴间质累及（小叶间隔增厚，多发小结节样改变，倾向于癌淋可能大），单侧胸腔积液，胸水较清澈，心包积液，纵隔及右肺门淋巴结肿大融合，左肺门累及轻，腹膜后淋巴结肿大，考虑1、恶性肿瘤合并感染：小细胞肺癌>腺癌>转移>淋巴瘤，鉴别马尼和结核。
Coke with ice:
实验室检查，淋巴结坏死和多浆膜腔积液应该是个鉴别点
於老师，淋巴瘤引起中轴间质增厚的少吧？
单侧小叶间隔不规则增厚，常规思路放首位的应该是腺癌癌淋。实验室提示有感染，中轴间质增厚，淋巴结坏死且有融合。先把淋巴道感染放前面，马尼或结核。转移瘤放第二位。
丁啸:
影像表现为右上肺为主淋巴道增殖浸润。纵隔等多处淋巴结肿大。临床表现为发热，白细胞升高。一元论首先考虑淋巴瘤。淋巴瘤可以出现白细胞升高，降钙素原升高，胆红素升高（患者DBIL升高提示梗阻，而非感染所致肝损害）。
鉴别：肺癌伴转移：影像学可以但症状及辅助检查不支持。
马尔尼菲青霉，组织胞浆菌等特殊感染：无疫区，免疫抑制等相关病史，影像也不是典型表现。属于小概率事件。
王武章:
胸闷月余，发热半月，多浆膜腔积液，多发淋巴结肿大，肺内病变主要表现间质束增粗及周边片影和多发小结节影，大气道内壁欠光滑，增强时间淋巴结及大气道周边病灶不均质强化，有多发灶性低密度区。首先考虑结核病。需要与腺癌并类白血病反应鉴别
King:
淋巴增值性病变，部分融合，偏硬，穿行血管毛糙感，支气管粗细不均。常规考虑转移性，腺或小细胞。NSE及LDH轻度升高，意义待商榷。血象问题不知怎么解释，癌淋可不可以。真菌结核一般薄环强化或轻度强化，偏软些。淋巴瘤似乎能解释临床，又有血管穿行，肯定要考虑鉴别，但中后为主偏侧相对少见吧，腹部淋巴结什么情况，也许会是突破口呢。
良孑:
单侧中轴间质增厚，单侧清亮胸水，冰冻纵隔，心包积液，后纵隔融合淋巴结内可见血管影，粗细不均，腹膜后可见肿大淋巴结，病史一月，综和分析定性恶性，从病史一月(小细胞快)及冰冻纵隔，单侧胸水，龙其是后纵隔融合淋巴结首先考虑小细胞癌，淋巴瘤病史一般较长，发病年龄较高，较少侵及胸膜，本例腹膜后有肿大淋巴结，淋巴瘤也的确要考虑在内
流心明智:
男，51岁，气促一月，发热半月。既往高血压、长期吸烟史。腹部B超示腹膜后淋巴结多发肿大。CT示：肺气肿、刀鞘样气管，肺动脉增粗，右肺动脉受周围肿大融合淋巴结压迫，右肺上叶沿支气管血管束分布多发小结节，叶间胸膜亦见，支气管壁增厚，右中间支气管可见结节样隆起。纵隔（内乳动脉旁淋巴结肿大）多发、右肺门多发肿大淋巴结，部分融合，隆突下融合淋巴结内似见血管影，增强扫描轻度强化，右侧胸腔积液及心包积液。综合考虑：恶性病灶，淋巴瘤？小细胞？
哦落花时节:
中老年男性，发热气促，高血压，吸烟史;影像表现:右肺中叶斑片影伴中轴间质增厚，右肺门淋巴结增大，纵隔淋巴结增大，似冰冻纵隔，右侧胸腔、心包积液，考虑小细胞
妞妞:
临床发热，白细胞、中性粒、CRP、LDH明显升高，PCT增高，肝功能受损，似乎支持感染或合并感染，影像右肺门区及纵膈多发增大淋巴结，部分融合，增强淋巴结强化均匀，右肺中叶阻塞性炎症，远端粟粒性结节，心包积液，单侧胸水，右侧叶间裂结节不明确，考虑恶性肿瘤性病变，小细胞肺癌？低分化腺癌？淋巴瘤？鉴别马尼、结核、IGG4，建议穿刺活检
郑氏刀刀:
病变沿中央间质生长，支气管内壁压迫或侵蚀破坏，淋巴组织来源？纵隔及内乳淋巴结肿大，局部可以血管穿行，部分融合，心包及右侧胸腔积液：1、淋巴道阻塞，回流受阻。2、侵犯心包和胸膜。首先考虑淋巴瘤伴间质结核/马尼，鉴别小细胞癌，低分化/未分化癌。
病例结果
这个病人入院后进展很快，呼吸困难和黄疸进行性加重，高热不退，心率持高，150次/分，入院第五天出现休克，入我们ICU，充分沟通后在无创通气下行经食道淋巴结穿刺活检
结果讨论
大雄:
是感染
马尼是类结核
这个tspot假阴性
雪狐7305:
虽然TSPOT阴性预测率比较高，但重症结核不少出现TSPOT阴性，因而不能凭此排除结核
张三红:
右肺是结核性淋巴管炎？肺淋巴道结核？
必有路:
TB…胸部淋巴结融合这么厉害，超声腹膜后的淋巴结，不知没融合的，有没有中央坏死特点
必有路:
必有路:
这些相对独立的，坏死都不明显
融合那些坏死
支气管动脉漂浮
张三红:
隆突小淋巴结坏死明显
良孑:
回头看淋巴结是否环形强化
尘缘:
@屈运良北京东苑中医院放射科 环形强化的淋巴结，一般是慢性或亚急性结核，因为坏死不彻底，边缘有肉芽组织增生，急性重症的结核，很多没有环形强化，因为淋巴结是急性坏死，没有多少肉芽组织。
雪狐7305:
这个病人HIV阴性
穿刺的时候发现穿出来基本就是脓液
大雄:
急性加重化脓坏死
所以中性粒这么高？@湘雅三院 刘纯
尘缘:
@湘雅三院 刘纯 重症的淋巴结急性坏死，应该不是典型的干酪坏死，化脓性改变是可以的吧
也就是说里面不是巨噬细胞为主，而是中性粒细胞及脓细胞了。
雪狐7305:
重症结核可以表现类似于脓毒症，白细胞和PCT明显升高
NGS结果中很单纯，就是报的结核分枝杆菌复合群
结果出来已有肝衰，家属充分理解下还是上了抗结核，只是把吡嗪酰胺换成了利奈唑胺
尘缘:
急性化脓性坏死，致脓毒血症，感染性休克，再死亡？
确实是好病例，加深了对重症结核临床与影像的理解和学习，谢谢刘老师分享@湘雅三院 刘纯
结核淋巴结坏死破溃的比较多
说在后面的话
影像与临床：
1.中年男性，气促一月余，呼吸困难，发热半月，体温39.5°。皮肤巩膜轻度黄染，下肢水肿，查体未见皮肤结节等描述。实验室WBC及PCT增高，T-SPOT阴性。发现腹部肿大淋巴结。
2.胸部影像学病灶最的突出表现是“多发和广泛”！
右肺上叶沿血管支气管束分布的多发片状影，边界不清，血管束增厚相当明显。多发小结节影边界较清楚，胸膜下分布为主。
3.右肺上叶支气管壁广泛增厚，几乎累及所有分支。肺叶肺段支气管分支多处微小结节样突起，管腔不同程度狭窄，但未见阻塞，这在内窥镜下应当非常容易观察到。
4.双肺门及纵隔多发淋巴结肿大。增强扫描肿大结环形强化，可疑坏死。
5.右侧胸腔积液，右侧胸膜微小结节影，但胸膜未见强化结节影。
6.心包积液，心包未见强化结节影。
7.肝脾未见增大。
综合分析：
1.会是右肺原发肺癌转移吗？有肺部病灶，淋巴结肿大明显，有心包积液、胸膜腔积液容易想到右肺肿瘤转移。但右肺未显示肺块影，支气管累及范围太广不支持。注意患者是双肺门及纵隔淋巴结肿大，并不符合一般意义上的单侧肺癌转移路径。
2.会是肺淋巴瘤吗？淋巴瘤可以肺门纵隔多发淋巴结肿大，但一般相对均匀低密度，匀称，很少坏死。可以出现肺部的片影及结节影，但如此分布的微小结节还是非常少见。
3.会是结核病吗？单叶肺胸膜下多发小结节影，肺间质改变明显，支气管受累广泛，多处淋巴结增大可疑坏死等等其实是符合结核病诊断的，T-SPOT阴性不能完全排除结核病，尤其是重症结核。