国医邓铁涛辨证论治心衰
充血性心力衰竭(简称心衰)是临床上极为常见的危重症,是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为1%,随着年龄的增加,发病率相应升高,在65岁以上人群中约达8‰。而且心衰死亡率高,在确诊后5年死亡率达45%-60%,严重心衰(休息时亦有心衰症状)的1年死亡率达50%以上,因此,心衰的防治一直是倍受重视的研究课题。
近年来,现代医学对心衰的研究虽有长足的进步,但在治疗方面仍无种堪称理想的方法,作为一线药物的利尿剂、强心苷、血管扩张剂都具有较大的毒副作用,且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作。由于中医注重整体机能的调理,纠正心衰所存在的阴阳失调,从根本上纠正心衰的病理生理基础,加之中药副作用少,适于长期使用,因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴,根据本人的临床体会,对心衰的辨证论治应该首先辨明病位,详审病机L,同时宜与两医的辨病结合起来,从而搜出新的规律,以提高辨证论治的水平。
1. 五脏相关,以心为本,他脏为标
辨证首先要辨明病位，不明病位则不知病之所处，治疗不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心,但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中,肺脾肾肝都与心互相制约,互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病,失于肃降治节之功,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可過伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养,水气凌心;“脾病不能为胃行其津液,气日已衰,脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,充血性心力衰竭(简称心衰)是临床上极为常见的危重症,是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为1%,随着年龄的增加,发病率相应升高,在65岁以上人群中约达8‰。而且心衰死亡率高,在确诊后5年死亡率达45%-60%,严重心衰(休息时亦有心衰症状)的1年死亡率达50%以上，因此,心衰的防治一直是倍受重视的研究课题。
近年来,现代医学对心衰的研究虽有长足的进步,但在治疗方面仍无种堪称理想的方法,作为一线药物的利尿剂、强心苷、血管扩张剂都具有较大的毒副作用,且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作。由于中医注重整体机能的调理,纠正心衰所存在的阴阳失调,从根本上纠正心衰的病理生理基础,加之中药副作用少,适于长期使用,因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。
心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴,根据本人的临床体会,对心衰的辨证论治应该首先辨明病位,详审病机，同时宜与两医的辨病结合起来,从而搜出新的规律,以提高辨证论治的水平。血脉瘀阻,肺气怫郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积等。辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”。就脏腑病位而言,也有标本之别。心衰虽关联五脏,但以心病为本,他脏为标,治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
2. 本虚标实,以心阳亏虚为木,瘀血水停为标
病位确定,则应详审病机。心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,诚如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝。”心之阳气亏虚鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰。故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因,是心衰发病及转归预后的决定因素,标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。
心居胸中,为阳中之阳。心气心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚;重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细,甚者浮大无根。兼见口干心烦,舌嫩红少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚，阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细或虚数。甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮。阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩。
一般认为,水肿形成主要与肺脾肾三脏有关,所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾。但就心衰而言,水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,由实致更虚的恶性病理循环。因此,截断这一恶性循环的关键在于补虚固本,在补虚的基础上兼以活血化瘀,利水祛痰消肿,绝不可标本倒置,专事攻逐,愈伤其正。
3. 阴阳分治,以温补阳气为上
根据上述的认识和辨证,治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于阳,温阳即所以补气；血属于阴,滋阴即所以养血。因此,辨治心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则,代表方为暖心方(红参、熟附于、苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。方均以人参为主药,培元益气,一配附子温阳,一配麦冬养阴,意苡仁、茯苓健脾以利水,法夏、橘红通阳而化痰,三七虽主功活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主,标本兼顾之剂。
除二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤,加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散、五皮饮;兼外感咳嗽者加稀莶草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参针、参附针或参麦针,以补气固脱。
阴阳为八纲之首,《景岳全书·传忠录》日:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉不差,医道虽繁,而可以一言蔽之者,日阴阳而已”,辨治心衰亦然。之所以阴阳分治,还有其病机根据其一,心衰虽可暴及五脏六腑,但以心病为本,调理心之气血阴阳,为治本之法。其二,心衰虽有气血阴阳虚损之不同,但气属阳,血属阴,辨明心阴心阳,则心气心血已在其中。其三,心气虚是心衰最基本的病机,在所有患者都有不同程度的存在,乃心哀之共性。若进一步发展,则有由气损及阴或气损及阳的两种可能,临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四,标实证多以兼证出现,可见于各类型心衰患者,治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见,虽然只分二证,但提纲挈领,概括其余。
临证在辨明阴阳的基础上,可视脏腑虚实的具体情况,灵活变通,随症加减。阴阳分治之中,又以温补阳气为上。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚,功能不全,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调。所以《素问·脏气法时论》说:“心病者,日中慧,夜半甚,平且静。”日中阳气盛,心脏活动增强,故患者一般情况尚好。而夜半,阴气盛,阳气衰,故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。
在用药方面,补气除用参、芪、术、草之外,个人喜用五爪龙,且用量多在30g以上。五爪龙为桑科植物粗叶}榕(又名五指毛桃)的根。性甘温,有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳可用桂枝、附片。但应注意,附桂大辛大热,一般只用于阳虚阴盛,形寒肢冷,面白肢肿的患者。寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出,方中用人参、茯苓、法夏三药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心阴,退虚热。若虚热已退,气虚突出之时,仍当以益气扶阳为主。
4. 病证结合,灵活变通
对于心衰的辨治,虽然强调辨证论治,但也不能忽视西医辨病对洽疗的参考意义。必须病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。
病因为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、稀莶草、田三七等,益气祛痰,温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒混邪伏留,反复发作,治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤桃仁、红花以祛风除湿,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时,可先按高血压辨证论冶,常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量要大,一般用60~90g。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等,以化痰软坚、散结。
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