【每周一例】与众不同的结核瘤
病例资料
病例分析
joyzhy:老年女性，糖尿病。右肺底胸膜下丘状实变，胸膜下栽赃？表现：增强扫描均匀中度强化，另肺内散在小结节。临床实验室检查：炎性指标升高。考虑：炎性肉芽肿性病变，隐球菌？鉴别诊断：1.结核，缺乏树丫表现，坏死，部位不典型。2.肿瘤性病变，丘状表现，小细胞肺癌，女性不吸烟少见，但是不完全排除，建议查胃泌素肽前体。3.胸膜来源肿瘤，sft，一般比较大，强化不均匀，有蛇纹血管，临近肺组织受压。最后诊断：肉芽肿性炎（隐球菌？）>结核>肿瘤（小细胞）
王秀仙:右肺下叶胸膜下山丘状软组织密度影，边缘清晰，周围肺组织未见受压推移，轻度延迟强化，强化均匀，胸膜未见栽赃，考虑：肺内来源，炎性假瘤？小细胞肺癌？鉴别：胸膜来源SFT。
宇宙:右肺下叶胸膜下丘状肿块，边界清，宽基底与胸膜相连，邻近胸膜增厚，边缘光整，密度均匀，外侧缘支气管推移，中度渐进强化，考虑：炎性肉芽肿。
许慧良:老年女性患者，糖尿病病史18年，发现肺占位1天，白细胞及中性粒细胞，CRP增高，右肺下叶后基底段胸膜下病变，肺界清楚，分叶、毛刺、GGO不明显，内部密度均匀，轻度强化，与胸膜界限不清，肺内病变，隐球？胸膜病变，孤立性纤维瘤？
雪狐7305：老年女性，糖尿病患者，右下肺近胸膜下病变，宽基底和胸膜相接，糊墙，密度均匀，强化较为均匀，少量胸腔积液，考虑：炎性病变。
洪桥爱：78岁女性，既往糖尿病病史，因糖尿病症状就诊，无感染症状及呼吸道症状，查CT提示右下肺占位，边缘膨隆，宽基底与胸膜相连，糊墙，胸膜下脂肪层清晰，临近胸膜增厚，病灶内部均质，无坏死，增强扫描呈渐进性强化，考虑:炎性病变：隐球；鉴别：淋巴瘤。
刘强:
1.临床病史：老年女性，糖尿病多年病史。
2.实验室检查：白细胞计数增高，降钙素原稍升高，C反应蛋白增高。
3.影像学检查：右肺下叶后基底段胸膜下见半球形软组织密度影，呈宽基底紧贴胸膜，增强扫描病变渐进性强化，密度尚均匀，胸膜下脂肪间隙清晰。定位，肺内？胸膜？内侧缘不光整，胸膜掀起，所以定位肺内。结合炎性指标，首先考虑:是否炎性病变，糖尿病基础，金毛结克，似乎症状（无发热，临床症状轻）、征象（有强化）都不太支持。需要排除的是慢性炎性病变。血管源性病变，梗死，增强没看到直接征象，不太符合。肿瘤？病变整体膨隆，不符合腺癌表现。神经内分泌癌？淋巴瘤？总体考虑炎性肉芽肿＞类癌。
定位：肺内、肺外之争...
必有路:定位：肺内还是肺外？
雪狐7305:肺内。
甄德强:这个层面边缘毛燥，考虑肺内。
大雄: 这个弧度是突向胸膜侧的，是不是更倾向肺内？如果肺外，应该是突向肺内。
必有路：是啊，但是都在边缘，所以我只能说倾向肺内。
再回首：
1、临床资料
大雄:除了糖尿病，似乎没有其他有意义的病史、阳性体征。实验室检查方面呢？
中性粒和PCT稍高，血沉和CRP高的多一点。
刘强:实验室检查以炎性指标增高。
雪狐7305：炎性指标较高。但这些炎性指标特异性均不高。
2、影像特点：
胸膜连续，位于病灶外侧，提示病灶位于肺内或脏层胸膜
与肺内血管关系密切，推移感不强，边缘稍毛糙，提示病灶与肺内结构关系密切，支持肺内来源，可惜图片偏少，支气管、肺动脉显示欠佳
边缘平直为主，部分区域轻微膨隆，密度均匀，逐步强化，胸膜外脂肪间隙清晰
隆突下淋巴结增大，似有小钙化灶
巅峰对决：疾病谱
定位：肺内明确
定性：
大雄:临床、实验室、征象综合分析，疾病谱？
1、肿瘤：小细胞、淋巴瘤、腺癌、炎性肌母细胞瘤
2、炎性：炎性肉芽肿类病变，隐球菌、结核、OP
综合分析：病灶宽基底紧贴胸膜，胸膜外脂肪间隙清晰，边缘平直为主，密度均匀，延迟均匀强化，均支持炎性病变；恶性肿瘤边缘光滑，宽基底与胸膜相连，边缘平直的常见于：小细胞癌，但是女性，无吸烟史，不支持；腺癌、炎性肌母细胞瘤一般边缘侵袭性强，内部也有恶性的特点，这一例不太支持；综合考虑炎性病变是方向。糖尿病病人，无明显症状，相对孤立性炎性肉芽肿性病变，无坏死，以：结核、隐球菌多见。
就目前的影像：隐球菌符合点多一些，但是纵隔淋巴结有钙化趋势，结核也不能排除。
大雄：这个病例分歧比较大，孤立实性结节，向来是最多结论的。
复 盘
甄德强:结核可以轻度强化的。
刘朋：可以强化的孤立的结核。
若尘: 均匀强化。
必有路:淋巴结点状钙化，想了下结核。
灵:结核瘤会这样。
大雄:不过一般不会首先考虑结核。
刘强:哪位老师普及下，结核强化的原因？（肉芽肿性病变阶段都可以强化）
雪狐7305:还没有坏死的时候可以强化。
必有路: 淋巴结肿大，有点状钙化。
这个…一点都没坏死，太均匀了。
病例总结及延伸
1.临床：老年女性，78岁；既往有糖尿病病史，血糖控制不佳。
实验室检查：WBC、N%、CRP、PCT、ESR均升高。（炎性指标轻度升高，缺乏特异性或指向性）
2.影像: 右肺下叶后基底段、胸膜下半圆形团块状影，病灶整体偏均匀密实，未见钙化、坏死、囊变等。病灶较规整，未见分叶毛刺，与周围组织分界尚清，肺组织一侧隐约见肺血管进入，但未见支气管显示。灶周未见磨玻璃晕。
病灶轻到中度均匀强化，宽基底与胸膜相连，未见胸膜掀起或突破，相邻脂肪间隙清晰。纵隔淋巴结肿大，点样钙化。
【文献回顾】
孤立性肺结核瘤（SPT）：肺结核的一种特殊形态，其临床及影像学表现缺乏特异性，易误诊为周围型肺癌等其他病变。
1.临床特点：由肺继发结核病灶演变而成，当结核菌数量少、毒力低、而机体变态反应弱、免疫力强时，结核炎症形成后迅速被纤维组织包裹，形成结核瘤。典型结核瘤表现为钙化、空洞、中央低密度、周围卫星病灶，容易和其他肺部病灶鉴别，但当结核瘤表现为肺部孤立结节时，称之为“孤立性肺结核瘤”，由于其临床症状及体征均不典型，影像学表现和肺部其他孤立结节灶存在重叠，误诊率较高。
2.病理学表现：结核结节大多由纤维组织包绕干酪样坏死物而成，当病灶周边部分以肉芽组织为主时，血供丰富，中心部分为干酪样坏死物，增强时出现薄壁环形增强；当周边以纤维组织为主时，整个结节缺乏血供而表现为无增强。干酪样坏死物中可有散在肉芽组织，则表现为轻度强化或不均匀强化。当结核结节以肉芽组织为主时则表现为均匀且较明显的强化，称之为“活跃型结核瘤”。
3.影像表现：增强扫描病灶可出现无强化、轻度强化、中度强化及明显强化，典型的结核瘤以线型强化及轻度强化最多见，明显强化极少。
* 谢长浓,杨春阳,黄泽光.孤立性肺结核瘤的CT诊断[J].CT理论与应用研究,2016,25(04):493-498.
编辑：张 慧
审核：徐 晓