一起呼吸鸭：机械通气病人的护理

镇痛、镇静和肌松

要明白镇痛、镇静和肌松不是一回事

虽然一些镇痛药和抗焦虑药可以镇静（反之亦然），但每一类药物的主要作用和使用目的不同。

疼痛在ICU中很常见，无论是由于基础疾病还是患者接受的手术。简单痛苦（例如耐受气管插管）或焦虑也是如此。因此，通常需要镇静、抗焦虑和镇痛。可使用多种不同的药剂，有些具有钝化呼吸驱动的优点，从而改善呼吸机同步性。在有效通气困难的极端情况下，也可能需要使用神经肌肉阻滞剂麻痹。这并不能防止痛苦（如果患者意识到，它可以引起痛苦），但停止了明显的外在表现。因此，所有瘫痪患者必须镇静，除非已经意识不清。

虽然使用镇静剂和止痛剂是非常普遍和必要的，但它们的使用也有明显的负面影响：

a、心脏功能抑制（直接或通过内源性交感神经驱动丧失）和血管舒张，可能引起低血压；

b、呼吸抑制（一把双刃剑-见上文）；

c、一些代谢物，如咪达唑仑的代谢物，实际上是兴奋性的，可能会增加激越，促进谵妄的发生，从而潜在地增加对更多镇静的需求；

d、许多药物（或其代谢物）蓄积，尤其是在存在肝或肾功能不全的情况下。低蛋白状态、体重减轻和药物相互作用均可导致这一点。肾脏替代治疗中的药物清除率也各不相同。

因此，使用这些药物可延长通气和重症监护的持续时间。因此，有一种使用驱动力，以尽量减少这些药物的给药量。因此，许多ICU为：

1、改为以阿片类药物为基础的镇静，并避免使用苯二氮卓类药物；

2、从常规使用咪达唑仑/吗啡的镇静/镇痛输注，转向使用间歇性小推注；

3、引入“镇静保持”（通常与自主呼吸试验结合）；即在适当的患者中，首先在早晨关闭所有镇静剂和镇痛药，并允许他们开始“醒来”。如果输注快速且完全，可以相同的速率重新开始输注。如果速度较慢，那么当患者足够清醒时，可以较低的速度重新开始输注；

4、更密切地监测镇静深度。

为了尽量减少使用的镇静量，开发了评分来评估镇静水平（表3，相反）。理想情况下，镇静应使患者清醒但合作，或轻度镇静但对指令有反应（即，评分0至-2）。

药物选择（表4和表5）

通常，阿片类药物单独使用或与催眠药联合使用。人们逐渐不再常规使用苯二氮卓类药物，这可能会延长通气时间，并增加谵妄的发生率。

神经肌肉阻滞剂(☞表6)

如果有效的机械通气有困难(例如，由于呼吸机不同步或机械问题，如连枷大节段)，神经肌肉阻滞剂导致的肌肉麻痹可能与强制通气联合使用。在允许性高碳酸血症的情况下尤其如此-通常与i:E比值改变或通气速率缓慢结合。有几种药物可用于神经肌肉阻滞，表6，但最常用的是罗库溴铵推注或阿曲库铵输注。必须对瘫痪患者进行充分镇静，因为未使用镇静剂的瘫痪会导致“意识”和显著的心理疾病。在无法使用镇静评分的瘫痪患者中，难以评估镇静-一些ICU现在使用脑电双频指数监测仪。

压力区护理

通气患者，尤其是镇静患者，失去了重新定位的能力，使其面临发生压疮的风险。这些最常发生于皮肤覆盖骨突起的部位。预防措施包括每2-4小时翻身并重新定位患者，使用减压床和床垫，频繁检查受压区域，发现皮肤损伤时进行早期干预。

眼睛护理

在重症监护患者中经常遇到干眼、暴露性角膜病变和角膜擦伤，这是由于正常的保护机制丧失，例如闭眼或眨眼的能力。这些并发症最好使用含水泪液或眼部润滑剂来保持角膜湿润，使用水凝胶垫或胶带来保持眼睛闭合。角膜水肿可以通过保持患者头部抬高来预防。

口腔护理

定期刷牙（每12小时一次）、保持口腔湿润、清除碎屑和唾液是预防口腔溃疡和牙龈炎的必要条件。使用口腔抗菌剂（如1%氯己定凝胶）可降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，目前是卫生部VAP预防指南的一部分。

气道廓清

由于插管和镇静患者的咳嗽反射消失或减弱，气道分泌物可能会聚集，因为它们不会以常规方式咳出。重要的是要清除这些物质，以防止感染和气道阻塞，并允许最佳通气。这是通过胸部理疗和气道吸引相结合来实现的。使用通过气管插管或气管切开插管的PVC吸引导管进行吸引。这些可以与呼吸机管路保持“串联”，以便在每次气道需要抽吸时不必断开和重新连接。可将痰液收集器连接到吸引器上，使气管吸出物样本采集相对干净。

预防应激性溃疡

通气患者存在胃和十二指肠应激性溃疡的风险，尽管目前出血率非常低(< 0.5%)。最好通过确保充分的组织灌注（即血流/液体复苏）和肠内营养（鼓励粘膜灌注）进行预防。如果不能做到这一点，应处方H2拮抗剂或质子泵抑制剂以抑制胃酸生成。