COVID-19的氧合和通气

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非机械通气的低氧性呼吸衰竭成人患者

建议

对于接受常规氧疗后仍发生COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成人，专家小组建议使用高流量氧疗(HFNC)而不是无创正压通气(NIPPV)(BIIa)。

在没有气管插管指征的情况下，专家小组建议对患有COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭且HFNC不可用(BIIa)的成人进行密切监测的NIPPV试验。

对于尽管辅助供氧需求增加但仍持续低氧血症的患者，如果没有气管插管指征，专家小组建议考虑尝试清醒俯卧位以改善氧合(CIIa)。

专家小组建议不要将清醒的俯卧位作为难治性低氧血症的抢救疗法，以避免在其他情况下符合插管和机械通气指征的患者插管（AIII）。

如果必须进行插管，应由经验丰富的执业医师在受控环境下进行该手术，因为在插管过程中医务人员暴露于严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)的风险增加(AIII)。

基本原理

COVID-19中的重度疾病通常发生在症状发作后约1周。最常见的症状是呼吸困难，常伴有低氧血症。重度疾病患者通常需要辅助供氧，应密切监测呼吸状态恶化，因为一些患者可能进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

氧合目标

COVID-19成人的最佳血氧饱和度(SpO2)尚不确定。但是，考虑到无COVID-19患者经验的间接证据表明SpO2<92%或>96%可能有害，92%-96%的目标SpO2似乎是合乎逻辑的。

关于维持SpO2 < 92%的潜在危害，一项试验将无COVID-19的ARDS患者随机分配至保守氧疗策略（目标SpO2为88%-92%）或自由氧疗策略（目标SpO2≥96%）。该试验在入组205例患者后因无效而提前停止，但在保守氧疗组中，90天时死亡率增加（组间风险差异为14%；95%CI，0.7%-27%），28天时死亡率有增加趋势（组间风险差异为8%；95%CI，-5%-21%）。

关于维持SpO2>96%的潜在危害，一项对25项涉及无COVID-19患者的随机试验进行的荟萃分析发现，与较低的SpO2对照组相比，自由吸氧策略（中位SpO2为96%）与住院死亡率增加相关（相对危险度1.21；95%CI，1.03–1.43）。

急性低氧血症性呼吸衰竭

在COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成人中，常规氧疗可能不足以满足患者的氧需求。提供增强呼吸支持的选择包括HFNC、NIPPV、插管和有创机械通气或体外膜肺氧合(ECMO)。

经鼻高流量氧疗和无创正压通气

根据在无COVID-19的急性低氧性呼吸衰竭患者中进行的揭盲临床试验的数据，在急性低氧性呼吸衰竭患者中，HFNC优于NIPPV。研究参与者被随机分配到HFNC、常规氧疗或NIPPV组。HFNC组患者无呼吸机天数(24d)多于常规氧疗组(22d)或NIPPV组(19d)(P = 0.02)，HFNC组90d病死率低于常规氧疗组（HR 2.01；95%CI，1.01-3.99）或NIPPV组(HR 2.50；95%CI，1.31-4.78)。在低氧血症较严重患者(PaO2/FiO2 mm Hg≤200)亚组中，HFNC的插管率低于常规氧疗或NIPPV（HR分别为2.07和2.57）。

该试验的结果得到了8项试验（1084例患者）荟萃分析的证实，这些试验旨在评估插管前氧合策略的有效性。与NIPPV相比，HFNC降低了插管率(OR 0.48；95%CI，0.31-0.73)和ICU死亡率(OR 0.36；95%CI，0.20-0.63)。

NIPPV可能产生SARS-CoV-2的气溶胶传播，从而增加感染的院内传播。目前仍不清楚HFNC是否导致院内SARS-CoV-2传播风险低于NIPPV。

非插管患者的俯卧位

尽管俯卧位已被证明能改善接受机械通气的中重度ARDS患者的氧合和预后，但对于需要补充氧气而不需要机械通气的清醒患者，俯卧位的益处证据较少。在一组50例COVID-19肺炎患者中，他们在纽约市急诊科就诊时需要补充氧气，清醒俯卧位提高了患者的总体中位血氧饱和度。然而，13名患者在急诊科就诊后24小时内仍因呼吸衰竭需要插管。其他需要吸氧或NIPPV的COVID-19患者的病例系列也同样报道了清醒俯卧位具有良好的耐受性并改善了氧合，一些病例系列还报道了俯卧位后插管率较低。

在一家意大利医院接受HFNC或NIPPV的56例COVID-19患者中进行的清醒俯卧位前瞻性可行性研究发现，84%的患者俯卧位≤3小时是可行的。俯卧位时氧合明显改善（仰卧位PaO2/FiO2 181 mmHg vs.俯卧位PaO2/FiO2 286 mmHg）。然而，与开始俯卧位前的基线氧合相比，这种氧合改善并不持续（基线和翻转后1小时的PaO2/FiO2分别为181 mmHg和192 mmHg）。在俯卧位患者中，维持氧合改善的患者（即有反应者）和无反应者之间的插管率没有差异。

在西班牙和安道尔进行的一项前瞻性多中心观察性队列研究评估了俯卧位对接受HFNC治疗的COVID-19急性呼吸衰竭患者插管率的影响。在199例需要HFNC的患者中，55例（27.6%）采用俯卧位。尽管接受HFNC和俯卧位的患者插管时间为1天（IQR 1.0–2.5），而仅接受HFNC的患者插管时间为2天（IQR 1.0–3.0）（P=0.055），但使用清醒俯卧位并没有降低插管风险（RR 0.87；95%CI，0.53–1.43；P=0.60）。

总的来说，尽管有很好的数据，但目前尚不清楚俯卧位对哪些低氧、未插管的COVID-19肺炎患者有益，俯卧位应持续多久，或者该技术是否能防止插管或提高生存率。

清醒俯卧位的合适人选是那些能够独立调整姿势并能忍受俯卧的人。对于呼吸窘迫和需要立即插管的患者，禁止使用醒着俯卧位。对于血流动力学不稳定的患者、最近做过腹部手术的患者和脊柱不稳定的患者，也禁止使用醒着俯卧位。清醒俯卧位对孕妇来说是可以接受和可行的，可以在左侧卧位或完全俯卧位进行。

插管进行有创机械通气

密切监测COVID-19低氧血症患者的呼吸失代偿体征至关重要。为确保患者和医护人员的安全，应由经验丰富的执业医师在受控环境下进行插管。

机械通气的成年人

建议

对于患有COVID-19和ARDS成人的机械通气：

专家小组建议使用低潮气量(VT)通气（VT 4–8 mL/kg的预测体重）而不是较高VT通气(VT > 8 mL/kg)(AIIa)。
专家小组建议以 < 30 cm H2O(AIIa)的平台压为目标。
专家小组建议使用保守液体策略而不是自由液体策略(BIIa)。
专家小组建议不要常规使用吸入一氧化氮(AIIa)。

基本原理

没有证据表明COVID-19所致低氧血症性呼吸衰竭患者的呼吸机管理应不同于其他原因所致低氧血症性呼吸衰竭患者的呼吸机管理。

中重度急性呼吸窘迫综合征机械通气成人患者呼气末正压和俯卧位、

建议

对于COVID-19和中度至重度ARDS机械通气成人患者：

专家小组建议使用较高的呼气末正压(PEEP)策略而不是较低的PEEP策略(BIIa)。
对于患有COVID-19和难治性低氧血症的机械通气成人，尽管优化了通气，但专家小组建议俯卧通气每天12-16小时，而不是无俯卧通气(BIIa)。

基本原理

PEEP对ARDS患者有益，因为它可防止肺泡萎陷，改善氧合，并最大限度地减少肺不张，肺不张是呼吸机相关性肺损伤的来源。对比较无COVID-19患者较低水平和较高水平PEEP的3项最大试验的个体患者数据进行荟萃分析，发现中度(PaO2/FiO2 100-200 mmHg)和重度ARDS(PaO2/FiO2 < 100 mmHg)患者中，较高PEEP的ICU死亡率和住院死亡率较低。

虽然没有明确的标准来说明什么是高水平的PEEP，但是一个常规的阈值是>10cm H2O。最近的报道表明，与非COVID-19引起的ARDS患者相比，一些由COVID-19引起的中度或重度ARDS患者具有正常的静态肺顺应性，因此，在这些患者中，较高的PEEP水平可能会损害血流动力学和心血管系统性能。其他研究表明，COVID-19引起的中重度ARDS患者的顺应性较低，与常规ARDS患者的肺顺应性相似。这些看似矛盾的观察结果表明，COVID-19合并ARDS的患者是一个异质性人群，对较高PEEP反应性的评估应根据氧合和肺顺应性进行个体化。临床医生应监测患者是否存在较高PEEP的已知副作用，如气压伤和低血压。

机械通气成人中重度急性呼吸窘迫综合征的神经肌肉阻滞

建议

对于COVID-19和中度至重度ARDS机械通气成人患者：

专家小组建议根据需要间歇性推注神经肌肉阻滞剂(NMBA)或连续输注NMBA，以促进保护性肺通气(BIIa)。
在患者-呼吸机持续不同步或患者需要持续深度镇静、俯卧位通气或持续高平台压的情况下，专家小组建议只要患者焦虑和疼痛能够得到充分监测和控制，使用连续NMBA输注长达48小时(BIII)。

基本原理

建议间歇注射NMBA或持续输注NMBA以促进肺保护，可能需要医疗保健提供者经常进入患者房间进行密切的临床监测。因此，在某些情况下，接触SARS-CoV-2的风险和每次进入病人房间都需要使用个人防护设备可能会超过NMBA治疗的好处。

机械通气成人急性呼吸窘迫综合征的抢救治疗

建议

对于患有COVID-19、重度ARDS和低氧血症的机械通气成人，尽管采用了优化的通气和其他急救策略：

小组建议使用复张策略，而不是不使用复张策略（CIIa）。
如果使用复张策略，专家小组建议不要使用阶梯式（增量PEEP）复张策略（AIIa）。
专家小组建议使用吸入性肺血管扩张剂作为补救治疗；如果未观察到氧合快速改善，则应逐渐减少治疗(CIII)。

基本原理

迄今为止，尚无研究评估复张操作对COVID-19所致重度ARDS氧合的影响。然而，对6项在非COVID-19 ARDS患者中进行的肺复张策略试验的系统评价和荟萃分析发现，肺复张策略降低了死亡率，改善了操作后24小时的氧合，并降低了对抢救治疗的需求。由于肺复张操作可引起气压伤或低血压，因此在肺复张操作期间应密切监测患者。如果患者在肺复张操作期间失代偿，应立即停止操作。在非COVID-19患者(n = 2,544)中进行的8项随机对照试验的分析说明了正确进行复张操作的重要性，发现复张操作不会降低住院死亡率(RR 0.90；95%CI，0.78–1.04)。亚组分析发现，传统肺复张策略显著降低了住院死亡率(RR 0.85；95%CI，0.75–0.97)，而增量PEEP滴定肺复张策略增加了死亡率(RR 1.06；95%CI，0.97–1.17)。

尽管尚无已发表的COVID-19患者吸入一氧化氮的研究，但Cochrane对13项ARDS患者使用吸入一氧化氮的试验进行综述，未发现死亡率获益。由于该综述显示了氧合的一过性获益，因此在其他选择失败后，在伴有重度ARDS的COVID患者中尝试吸入一氧化氮作为补救治疗是合理的。但是，如果吸入一氧化氮对氧合没有益处，应迅速减量，以避免长期使用后停药可能发生的反跳性肺血管收缩。

内容来源

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