股骨头楔形切除术：儿童股骨颈骨折术后股骨头坏死的处理
近期，韩国Eulji University医学院在Journal of Pediatric Orthopaedics（小儿骨科杂志）报道一例儿童股骨颈骨折术后股骨头坏死行股骨头楔形切除术的病例，获得良好效果，分享如下：
儿童股骨颈骨折是一个非常罕见的事件，占所有儿童骨折的不到1%。其罕见的原因是儿童的股骨颈被坚固而厚实的骨膜覆盖。因此，儿童股骨颈一旦骨折即意味着高能量损伤，其治疗需要谨慎。
儿童股骨颈骨折虽然少见，但并发症发生率却很高。其中髋内翻、延迟愈合和骨不连与手术关系大，而股骨头坏死、骨骺板过早闭合与非手术因素有关。在这些并发症中，对最终结果影响最大，而且也最常见的是股骨头坏死。发生股骨头坏死以后软骨下骨强度变弱、断裂。股骨头软骨下骨折(新月征) 引起疼痛和关节僵硬。此外，它还会引起股骨头扁平和关节炎。
本文报告一例小儿股骨颈骨折后发生股骨头坏死的病例，采用股骨头楔形切除治疗，效果良好。
患者9岁，女，车祸致右侧股骨颈骨折，无其他伴随的损伤。
X线片及CT显示：右股骨颈移位的Delpe 2型骨折
急诊麻醉下行闭合复位和空心螺钉内固定(图2a)，术后石膏固定6周，术后3个月骨愈合(图2b)：
(A)手术后立即拍摄的髋关节X线片。采用两颗空心螺钉内固定，未损伤骺板
(B)髋关节X线摄片于术后3个月进行，骨折愈合良好
手术8个月后，病人诉说右髋关节疼痛随着活动而加重，放射线检查显示股骨头坏死塌陷(图2c)。金属螺钉在手术后一年被取出，但股骨头坏死仍在继续进展(图2d)：
(C)术后8个月，股骨头坏死塌陷
(D)术后1年，股骨头缺血性坏死进展，金属螺钉被取出
髋关节疼痛继续加重，因此，安排了第二次手术，并在麻醉下进行了关节造影。外翻旋转截骨术能较好地改善髋关节的对合关系(图3)。手术后， 疼痛暂时减轻，但关节变形仍在继续。
外翻旋转截骨术后双侧骨盆正位X线片及侧位片
伤后2.5年，病人抱怨行走几分钟后出现疼痛。体格检查：髋关节外展20°，髋关节俯卧位内旋为15°。随访X线片显示股骨头塌陷进展较多，股骨头球状度丢失，股骨头前外侧部凸起。
第二次手术1年后骨盆片(A)和平侧位片(B)
第三次手术是为了恢复股骨头的球形和增加运动范围。手术采取半侧卧位进行，患侧髋关节下方沙袋垫高。采用前外侧入路(Watson-Jones)进行楔形切除。T形切切开关节囊，分别在外展、内收位旋转关节，评估股骨头形状。术中见股骨头外侧关节面有一个纵向裂缝，变大的股骨头撞击髋臼外侧缘造成关节软骨剥脱。
(A)右髋关节手术时拍摄的照片，
黑色箭头是股骨头，白色箭头是切除的骨头碎片
(B)白色箭头是晚期的运动方向
(C)股骨头楔形切除术后双侧骨盆前后位片
(D)股骨头楔形切除术后右髋的蛙式位片
股骨头楔形切除及金属螺钉取出后1.5年复查
讨 论
股骨颈骨折后股骨头坏死的危险因素包括年龄、骨折移位程度、骨折严重程度、受伤后到手术的间隔时间和固定方法等。其中，最重要的因素是损伤时血管损伤的严重程度。在成人中，骨内血管可以为股骨头提供血液支持。 但在儿童血管不能通过骺板；因此，如果发生髋部骨折，血液供应很容易被切断。
根据以往的报道，股骨颈骨折后发生股骨头坏死是影响预后的一个重要因素，其预后通常是不满意的。与成年人不同的是，儿童的治疗选择数量有限。非手术方法不能阻止病情进展。大约有两种手术方案可以考虑：
第一种是转子间外翻截骨术，这包括将负重区关节面转移到不受影响的另一个区域，如果坏死程度不太大，可以尝试。但是，与本案一样，如果发生广泛的坏死，正常表面就会受到限制，无法防止塌陷。在这种情况下，尽管进行了外翻截骨术，坏死导致了塌陷的形成，限制了运动的范围，加重了疼痛，需要额外的治疗。
第二个选择是活门扳手术(软骨下植骨术)，这种方法的局限性在于，如果由于塌陷而导致严重畸形，手术方法可能会变得更加困难，而在血液循环不良的区域，则会出现植骨不能正常愈合。
与其他手术方法不同，本例中股骨头楔形切除术的优点是，即使在广泛坏死的情况下也可以行股骨头楔形切除术，同时考虑到股骨头坏死、 股骨头畸形。股骨头坏死塌陷区可直接切除，其余部分可作额外植骨。此外，可使用未受损的关节面，以延缓退行性关节炎的进展，并可采用其他手术方法，如粗隆间截骨术。
在过去的研究中，很少有人报道过股骨头截骨术。SiebenRock等人对Legg-Calve-Pertes病患者行头部复位截骨术。他们采用髋关节后方入路行股骨粗隆间截骨术，术中旋股内侧动脉相关分支的骨膜瓣被保护。当然，还有进行外侧柱的彻底截骨术，但是改变了股骨颈的解剖。
本研究中楔形切除术不同于以往的研究。作者使用了熟悉的前外侧入路，术中股骨头没有脱位。在高低不平的区域进行楔形截骨术，人为造成青枝骨折进行股骨头外侧部分的复位。这样做的好处是，股骨颈内部血供没有被完全阻断，术后稳定性好。此外，关节囊切开后没有造成额外的血供损害。
在小儿股骨颈骨折后发生股骨头坏死的治疗中，正在尝试多种不同的手术方式，但仍未就最佳治疗方法达成共识。 然而，本病例采用股骨头楔形切除术是唯一能克服其他手术缺点的方法。本方法可以与其他手术同时进行，也可以作为其他手术的辅助手段，并能帮助实现髋关节的良好包容。
参考文献：略
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