「答疑」如何更好的预防腹膜透析患者腹膜炎的发生？卫燕东

终末期肾脏病（ESRD）是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。

与后者相比，ESRD的死亡率更高，预期寿命更短。近年来全球一般人群CKD患病率高达14.3%，我国为10.8%，而所有的CKD患者最终会逐渐进展为终末期肾病（ESRD），统计资料显示，我国目前有近百万尿毒症病人，这些人群还在以每年10%的速度递增。

在CKD患者进入ESRD期后，进行肾脏替代治疗是有效治疗方法。

肾脏替代治疗包括腹膜透析（腹透）、血液透析（血透）和肾移植。由于肾源紧缺，大部分ESRD患者靠血透和腹透来维持生命。

透析患者主要致死性合并症仍然是心脑血管合并症如心肌梗死、脑梗死、脑出血、心力衰竭等等，而感染则是导致透析患者死亡的第二大因素。

相对于血液透析，腹膜透析患者感染发生率更高。其中腹膜炎是腹透病人常见且严重的并发症，发生率约为0.06～1.66次/病人年，严重及反复发作腹膜炎可以导致腹膜超滤功能的下降，造成腹膜衰竭硬化转为血透。

PD 相关性腹膜炎是导致 PD 患者死亡的直接和主要原因。对于腹膜炎的恐惧，使得很多患者对于腹膜透析顾虑重重，不敢接受。

那么，如何更好地预防腹膜炎，减少腹膜炎的发生，就成为我们努力的方向和重点。

知己知彼，才能百战不殆。要预防腹膜炎，我们必须弄清楚腹膜炎发生感染的途径和高危因素。

腹膜炎感染包括外源性途径（导管相关性污染和病人的卫生状况不佳等）、肠源性感染、血源性感染和逆行性感染等。其中主要的感染途径是外源性途径及肠源性途径。

而容易发生感染的高危因素包括年龄、性别、体重指数、原发病、冠心病、糖尿病、低白蛋白血症等。

了解了感染途径和高危因素后，我们就可以努力改变，各个击破了。

1、腹透导管置入：

参照《中国腹膜透析置管指南》进行标准化的手术置管：使用双涤纶套的 Tenckhoff 硅胶管；双荷包缝合或双层缝合技术固定导管，细针粗线，预防管周渗漏；导管的隧道出口方向应向下、向外，外涤纶套应距离出口处 2～3 cm。

至少有四项 RCT 研究支持在 PD 置管前0.5~1小时预防性使用抗生素可以有效的减少腹膜炎的发生。支持静脉使用万古霉素、头孢唑林、庆大霉素和头孢呋辛。

具体使用何种抗生素，应该根据当地的抗生素耐药谱来决定。

2、出口处护理：

置管后由医师或腹透护士进行无菌技术的伤口护理。保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处。可用生理盐水和碘伏进行伤口护理。住院期间培训患者掌握出口处的常规自我护理。一旦出现导管相关出口处感染或隧道感染，应及早治疗以预防腹膜炎。

出口处和隧道内感染是 PD 相关性腹膜炎重要的危险因素。

早期发现和及时的抗生素治疗是将随后发生腹膜炎风险降至最低的合理步骤。导管出口部位的正确护理在预防腹膜炎发作中起着重要作用。

莫匹罗星应为首选药物，建议每日在出口部位周围的皮肤上涂抹莫匹罗星乳膏或软膏以降低金黄色葡萄球菌出口部位的感染率，并可能降低腹膜炎的发生率。

鼻腔内使用莫匹罗星可有效减少金黄色葡萄球菌出口部位的感染，但不能减少腹膜炎的发生率。过量的外用莫匹罗星直接作用于聚氨酯或硅胶导管表面可能导致导管腐蚀，因此必须教育患者正确的使用方法。

3、患者培训：

置管住院期间对腹透患者及家属进行标准流程的严格培训，患者及家属必须考核合格才能单独进行腹透换液操作。

培训的内容包括无菌换液技术，导管出口处护理技术，保持交换环境干净、换液时导管污染的概念及处理措施，腹膜炎的识别及预防措施，导管出口处感染的识别及预防措施，饮食教育等。

同时，返院随访及电话随访时再培训和再教育，再培训频率建议不少于半年 1 次。

4、预防性使用抗生素：

建议腹透患者行腹部或盆腔操作（如结肠镜或子宫内膜活检等）之前排空腹透液，并使用单次剂量口服抗生素（如头孢呋辛 0.25 g）。口腔科操作前 2 h 应给予抗生素口服。

5、导管污染时腹膜炎的预防：

患者因不慎操作污染导管连接口时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹膜炎。

6、肠源性腹膜炎的预防：

严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有密切联系。应积极处理慢性便秘及肠炎。

而不洁饮食与腹膜炎的发生密切相关。

因此，教育患者纠正便秘、禁止不洁饮食是预防肠源性腹膜炎的重要环节。近年来有不少研究认为腹透病人服用抗酸剂（氢离子阻滞剂和质子泵抑制剂）可导致胃肠道pH升高，有利于微生物过度增长，随着黏膜变薄、肠憩室的微穿孔导致肠内细菌移位至腹腔引起腹膜炎。

所以，保持肠道正常的微环境对于腹膜透析患者来说至关重要，可以长期口服肠道益生菌，避免随意服用质子泵抑制剂。

7、预防性抗真菌药物治疗：

推荐腹透相关腹膜炎患者接受广谱抗生素治疗期间预防性使用抗真菌药物，以预防真菌性腹膜炎的发生。

腹透患者的真菌性腹膜炎大部分发生于抗细菌治疗后，且已有 2 项前瞻性随机对照研究发现，预防性抗真菌药物治疗对患者有益。

抗真菌药物的选择可用制霉菌素或氟康唑，但用药期间需要权衡药物相互作用、药物不良反应和菌株耐药等问题。

我经常告诉我的患者，面对疾病，对于无法改变的事实我们只能坦然接受，例如年龄、性别、基因……

但是对于能够改变的我们一定要努力去做，例如戒烟、戒酒、不要熬夜、维持一定的体重等等，那么，对于腹膜炎，我们一样可以努力去做好自己可以做的，例如保持良好的卫生习惯、保证充分的营养、尽可能控制好血糖、避免便秘、注意饮食清洁……

为了更好的生活，我们都要不断努力。加油！

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

配图:网络（侵删）