漫说中医| 中药配伍的科学奥妙王守富专栏

在中医诊治过程中，当患者找医生诊断后，除极少数人只需用针灸、推拿等非药物疗法促进康复外，大多数人都需要直接口服中成药或者针对性煎服中药。

那么，中医师依据什么开中药处方？中药的药物之间如何调配？吃中药有什么禁忌？这一系列问题，不仅需要中医师辨证准确、合理配伍，更需要广大群众积极配合，才能共同维护身体健康，推动中医药传承发展。

一、配伍的由来与发展

从中药的发展史来看，在医药萌芽时代，治疗疾病一般都是采用单味药物的形式。

后来，由于人类对药物品种认识日趋增多，对药性特点不断明确，对疾病的认识逐渐深化，特别是对疾病的表现如数病相兼、表里同病、虚实互见、寒热错杂等复杂病情理解更加深刻，因而用药也就由简到繁，出现了多种药物配合应用的方法，并逐步积累了配合用药的规律。

在中药学中，配伍是指按照病情的需要和药物的不同特点，有选择地将两种或两种以上的药物配合在一起应用，以起到增强药物疗效、抑制或消除药物的毒副作用、扩大药物的适应范围和适应复杂病情的需要。

在民间，人们习惯把配伍称之为配药，也有叫“抓药”。直到现在，一些年龄较长的老人，仍然沿用这种最原始的说法。当一位老年人出现身体不舒适时，总会说“忍不住了，得去抓几服药吃”。这里的“抓药”，本质上就是找中医生看病配药。

二、配伍的科学依据

生活中，时不时会听到有人说，中医比较玄：一是治同样的病，不同的人、不同的医生配的药各不相同；二是若干味中药组合在一起，每味药到底起什么作用、起多大作用，全靠医生经验。

实际上，中药配伍是有严格要求的，也是一个庞大的系统工程，充满了中国人的无穷智慧。

一是依据药性理论配伍。    中药药性理论是我国历代医家在长期医疗实践中，以阴阳、脏腑、经络学说为依据，根据药物的各种性质及所表现出来的治疗作用，总结出来的用药规律。包括四气、五味、升降浮沉、归经、毒性等。《本经》序录云：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”“四气”，就是寒、热、温、凉四种不同的药性，又称“四性”。其中，温热属阳，寒凉属阴。《内经》还对五味的作用、阴阳五行属性及运用作了系统论述，对五味与五行、五脏用药的一般规律作了概括，如《素问·宣明五气篇》说“酸入肝（属木）、苦入心（属火）、甘入脾（属土）、辛入肺（属金）、咸入肾（属水）”。而升降浮沉，是表示药物对人体作用的向上、向下、向外、向内的不同趋向性。汪昴《本草备要》药性总义云：“轻清升浮为阳，重浊沉降为阴。”由于疾病在病势上也常常表现出向上（如呕吐、呃逆、喘息）、向下（如脱肛、遗尿、崩漏）、向外（如自汗、盗汗）、向内（表未解而入里），在病位上有在表（如外感表证）、在里（如便秘）、在上（如目赤肿痛）、在下（如腹水）。因此 ，在配伍上，总体上要遵循“寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》）、“升则降之，浮则沉之，满则泻之”（《素问·阴阳应象大论》说：其高者，因而越之；其下者，因而竭之；中满者，泻之以内……）。

二是按照君臣佐使配伍。君药就是主药，臣、佐、使即是辅药。之所以有主、辅之分，是由病情与药性共同决定的。从病情讲，在临床上，患者尽管是因某一疾病来就医，但表述出来的症状往往不仅仅是一个方面，也就是有主要症状，也有次要症状。因此，配伍上就要按先主后次进行治疗，这就有了主药与辅药之分。另一方面，中医认为，人是一个有机的整体，不能头痛医头、脚痛医脚，要根据阴阳平衡的法则与综合论治的治则辨证诊治，用于治疗当前疾病的药物就是主药，用于整体调理的药物便是辅药。

三是遵循增效减毒配伍。中医学认为，任何疾病的发生、发展过程，都是致病因素（邪气）作用于人体，引起正邪斗争，从而导致阴阳气血偏盛、偏衰或脏腑经络机能失常的结果。前人将单味药的应用同与药之间的配伍关系，总结为七个方面，称为药物的“七情”。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之。”举例说，在增强疗效上，有相须与相使。相须，就是两种性能功效类似的药物配合应用，可以增强原有药物的功效，如：麻黄配桂枝，能增强发汗解表、祛风散寒的作用；相使，就是在性能功效方面有某些共性，或性能功效虽不相同，但是治疗目的一致的药物配合应用，其中以一种药物为主，另一种药物为辅，两药合用，辅药可以提高主药的功效，如：黄芪配茯苓治脾虚水肿，黄芪为健脾益气、利尿消肿的主药，茯苓淡渗利湿，可增强黄芪补气利水的作用。又如，在减少毒副作用上，有相畏与相杀。相畏，就是一种药物的毒性或副作用被另一种药物降低或消除，如：半夏畏生姜，即生姜可以抑制半夏的毒副作用；相杀，就是一种药物能够降低或消除另一种药物的毒性或副作用，如：生白蜜杀乌头毒，防风杀砒霜毒等。

四是严禁违反禁忌配伍。目前，医药界共同认可的配伍禁忌有“十八反”和“十九畏”。

“十八反歌”最早见于金·张子和《儒门事亲》：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛芦藜。”十八反是指：乌头(包括川乌、草乌、附子)反浙贝母、川贝母、瓜蒌、天花粉、半夏、白及、白蔹；甘草反甘遂、京大戟、红大戟、海藻、芫花；藜芦反人参、西洋参、党参、丹参、玄参、北沙参、南沙参、苦参、细辛、白芍、赤芍。

“十九畏”歌诀首见于明·刘纯《医经小学)：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争，水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧，巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情，丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱，川鸟、草乌不顺犀，人参最怕五灵脂，官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。”十九畏是指：硫黄畏朴硝(芒硝)，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝(芒硝)畏三棱，官桂(肉桂)畏赤石脂，人参畏五灵脂。

此外，配伍时，还要求严格遵循证候用药禁忌与妊娠用药禁忌。尤其是对于妊娠妇女，强调凡属于禁用的药物绝对不能使用；而慎用的药物，可根据病情的需要斟酌使用，但要注意辨证准确，掌握好剂量与疗程，并通过恰当的炮制和配伍，尽量减轻药物对妊娠的危害，做到用药有效而安全。尽管在传统的妊娠用药禁忌中，损害胎元、引起堕胎是早期妊娠禁忌的主要理由，但现代研究表明，妊娠用药禁忌归纳起来，主要包括：对母体不利、对胎儿不利、对产程不利和对小儿不利四个方面。因此，凡对妊娠期的孕妇和胎儿不安全及不利于优生优育的药物，均属妊娠禁忌药。

药物的配伍应用，是中医用药的主要形式，而药物按一定法度加以组合，并确定一定的分量比例，制成适当的剂型，即是方剂。可见配伍是方剂的根本，方剂是药物配伍的发展，也是药物配伍应用更为普遍更为高级的形式。

四、服药饮食禁忌

中医药的疗效，是医生的专业水平、中药材的品质和服药者依从性（按医嘱服药）三者综合决定的结果。特别是服药时的饮食禁忌（简称“食忌”，也就是通常所说的“忌口”），很大程度上直接影响中医药的疗效。

中医历来重视服药饮食禁忌，对此，前人也有不少论述，归纳起来包括：避免影响疗效、诱发原有病证或导致新病、产生不良反应。

《本草经集注》说：“服药，不可多食生胡荽及蒜、生菜。服药，不可多食诸滑物果实。服药，不可多食肥猪、犬肉、肥羹及鱼臊脍。”指出了在服药期间，一般应忌食生冷、油腻、腥膻、有刺激性的食物。根据病情的不同，饮食禁忌也有区别。如热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸性食物；寒性病应忌食生冷食物、清凉饮料等；湿热者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒等；阴虚阳亢头晕目眩、烦躁易怒者应忌食胡椒、大蒜及辛辣烟酒刺激物品；脾胃虚弱者应忌食油炸黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物；肾病水肿应忌食盐、碱过多的和酸辣太过的刺激食品；疮疡、皮肤病患者应忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。

此外，古代文献记载甘草、黄连、桔梗、乌梅忌猪肉；鳖甲忌苋菜；常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜；丹参、茯苓、茯神忌醋；土茯苓、使君子忌茶；薄荷忌蟹肉；以及蜜反生葱、柿反蟹等等，也应作为服药饮食禁忌的参考。

五、配伍监督管理

为保障人民的生命健康与安全，我国已经形成多维度监管格局。一是国家行政管理部门相继出台了有关操作指南，明晰了医疗机构与医生的管控要求；二是医疗机构每月都要开展处方点评，其考评结果与医生的职称晋升、年度考核、评先评优等挂钩；三是医保部门对患者就医产生医疗费用，要先组织专家对处方与治疗方案进行审核，不符合相关规范的，特别是医生违反规定，套用医保资金的，对医疗机构除收缴本金外，还将处以3-5倍罚款。