经方辨治咳嗽经验

□李广     河南中医药大学第三附属医院

  笔者曾跟随全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西、唐宋和李发枝等教授侍诊学习,逐渐探索出了一套经方辨治咳嗽的经验,经临床应用效果较好,现将吾师应用经方辨治咳嗽的经验和自己35年来的临床体会总结如下。

1、2、麻黄汤

  适用于风寒袭肺证,主要症见:咳嗽声重,咳痰稀白,头痛身痛,鼻塞,恶寒发热,无汗。舌苔薄白,脉浮紧。方用麻黄汤加味,处方:生麻黄5克,炙麻黄5克,炒苦杏仁12克,桂枝10克,桔梗10克,白前12克,前胡12克,炙甘草10克。方中麻黄、炒苦杏仁、炙甘草为三拗汤,能宣肺散寒,止咳平喘;桂枝助麻黄发汗解表;桔梗、白前、前胡化痰止咳,全方共奏袪风散寒、化痰止咳之功。

  麻黄汤方证的辨证要点为咳痰稀白,恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。

  临证加减:感冒愈后,若咳嗽迁延不止,可用止嗽散加味(白前、前胡、荆芥、陈皮、百部、紫菀、款冬花、桔梗、浙贝母、桑白皮、白果、杏仁、生姜、甘草)以疏风宣肺,止咳化痰;    若外感风寒,内有停饮者,用小青龙汤以温肺散寒,化饮止咳;若外感风寒,内饮化热者,用小青龙汤加石膏兼清内热;咳嗽较甚者,加金沸草、浙贝母止咳化痰;痰湿内盛者,加法半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰。

2、桑菊饮

  适用于风热犯肺证,主要症见:咳痰不爽,痰黏稠或黄,发热头痛,或微恶风寒,咽喉肿痛,鼻塞流黄涕,或口渴,或自汗。舌质红,舌苔薄黄,脉浮数。方用桑菊饮加味,处方:桑叶15克,菊花15克,苇根30克,连翘15克,桔梗10克,炒苦杏仁10克,僵蚕12克,蝉蜕12克,牛蒡子12克,枇杷叶12克,甘草6克。方中桑叶、菊花能疏散风热;苇根、连翘清宣肺热;桔梗、炒苦杏仁、甘草宣肺止咳;僵蚕、蝉蜕为升降散的主药,能袪风、解痉、止咳;牛蒡子、枇杷叶袪风止咳,全方共奏疏风清热、宣肺止咳之功。

  桑菊饮方证的辨证要点为咳痰黏稠,发热恶风,咽喉肿痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

  临证加减:咳嗽较甚者,加前胡、白前、浙贝母止咳化痰;肺热内盛者,加黄芩、金荞麦、鱼腥草兼清肺热;咽喉疼痛者,加射干、山豆根、木蝴蝶清热利咽;热伤肺络,痰中带血,加白茅根、生地炭、黄芩炭清热止血。

3、大柴胡汤

  适用于少阳阳明合病,胆胃郁热上犯,肺失宣降之证,主要症见:咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,口干且苦,多有烧心或泛酸,右上腹有压痛,或右肩胛骨有压痛,或体检有胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等。舌质多红,舌苔薄黄或薄白,脉弦滑。方用大柴胡汤加减,处方:柴胡20克,黄芩10克,清半夏15克,炒枳实12克,厚朴10克,大黄6克,款冬花12克,苏叶12克,苏梗12克,乌梅15克,白芍20克,甘草6克。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤加减而成,小柴胡汤为治疗少阳病的主方,因兼有阳明里热,故去补益胃气的人参,加炒枳实、大黄、厚朴以行气导滞,兼清内热;加白芍以解痉止痛;苏叶、苏梗降逆和胃;款冬花润肺止咳。关于乌梅,笔者认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽,《本经》称乌梅“味酸平。主下气,除热,烦满,安心”。《本草经疏》曰:“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气……”说明乌梅能降逆气而除浮热,故用之多效。诸药相伍,共奏清胆和胃,降逆止咳之功。

  大柴胡汤方证的辨证要点为咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,口苦且干,烧心或泛酸,右胁疼痛,大便秘结。

  临证加减:若大便秘结者,大黄宜后下,一般用量为10~15克;大便稀溏者,去大黄加少量黄连、五味子、干姜以寒热并用,敛肺止咳;烧心泛酸者,加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸;胁痛者,加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金以利胆排石。

  笔者认为,上述大柴胡汤加减所治之咳嗽,颇似西医的胃食管反流性咳嗽。此病是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,临床表现以咳嗽夜甚为主,且往往伴有烧心、反酸、嗳气等典型的反流症状。《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”又谓“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明大柴胡汤加味所治之烧心、泛酸,确为胆胃郁热所致。

4、小柴胡汤

  适用于少阳证,邪热上犯,肺气不降之证,主要症见:咳嗽骤作,干咳或少痰,平卧或夜间易发作,饭后嗳气,脘腹胀满,恶心泛酸,上腹或食道有灼热感。舌质淡红,舌苔薄黄或薄白,脉弦。方用小柴胡汤加味,处方:处方:柴胡15克,黄芩12克,清半夏15克,党参15克,代赭石20克,五味子12克,姜厚朴10克,炒杏仁10克,枇杷叶12克,甘草6克,生姜10克,大枣5枚。方中小柴胡汤和解少阳,通调津液,降逆止咳;加代赭石镇肝降逆;五味子收敛止咳;姜厚朴、炒杏仁、枇杷叶降气止咳。正如陈修园《医学实在易》治咳论中有“胸中支饮咳源头,方外奇方勿漫求,更有小柴加减法,通调津液治优优。”

  小柴胡汤方证的辨证要点为以口苦咽干,昼轻夜甚,平卧位加重为特点。

  临证加减:若恶心呕吐者,加陈皮、姜竹茹以理气和胃,降逆止呕;烧心泛酸者,加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸;失眠易惊者,加龙骨、牡蛎、夜交藤以镇惊安神;大便溏薄或腹泻者,加炒山药、车前子以健脾止泻;脾胃虚弱,纳食呆滞者,加麦芽、谷芽、稻芽以健胃消食。

  需要指出的是,鼻后滴漏综合征是鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。其中有部分患者也是以夜间或平卧时咳嗽加重为主症,但其时间是在刚平卧不久及早晨起床前后出现一阵咳嗽,其痰或白或黄,且往往伴有鼻塞、咽部有黏痰附着,这与柴胡剂所治之咳嗽不难鉴别。鼻后滴漏综合征治宜疏散风热、宣肺止咳,方用李发枝教授的谷精草合剂(谷精草、青葙子、木贼草、辛夷、僵蚕、蝉蜕、黄芩、鱼腥草、浙贝母、款冬花、桔梗、冬瓜仁、甘草等)。

5、千金苇茎汤合麻杏甘石汤

  适用于痰热蕴肺之证,主要症见:咳嗽气粗,咯吐黄痰,或有热腥味,胸胁胀闷,咳引胸痛,或有身热,或口鼻气热,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。方用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加味,处方:苇根30克,冬瓜仁30克,生薏苡仁30克,桃仁10克,桑白皮15克,瓜蒌皮15克,桔梗12克,麻黄10克,石膏30克,茯苓15,杏仁10,甘草10克。方中千金苇茎汤清肺化痰,逐瘀排脓;加茯苓、杏仁、甘草为《金匮要略》的茯苓杏仁甘草汤,能宣肺化痰、止咳;加桔梗、甘草,取桔梗汤意,以增强化痰排脓之功;加桑白皮、瓜蒌皮能泻肺中伏热,止咳平喘;又合麻杏甘石汤清泻肺热,宣肺止咳,全方共奏清热化痰,逐瘀排脓,止咳平喘之功。

  麻杏甘石汤合千金苇茎汤方证的辨证要点为咳嗽气粗,咯吐黄痰量多,胸胁胀闷,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。

  临证加减:若肺热较著、咳吐脓痰者,加鱼腥草、金荞麦以清泻肺热;痰多者,加海浮石、葶苈子、浙贝母以化痰止咳;胸闷咳逆,大便秘结者,加大黄、全瓜蒌以通腑润肠;热盛伤津者,加北沙参、麦冬以滋阴生津。

6、小青龙汤

  适用于外寒风寒,水饮犯肺证,主要症见:咳嗽或兼喘,吐清稀白痰,或泡沫稀痰,或喉间痰鸣,胸闷气短,无汗。舌质淡,舌苔白滑,脉弦或浮紧。方用小青龙汤加味,处方:麻黄10克,桂枝15克,白芍15克,干姜12克,五味子12克,细辛3克,法半夏15克,款冬花12克,甘草10克。方中麻黄配桂枝散寒解表,且麻黄又能宣肺平喘,桂枝能化气行水以利里饮之化;干姜、细辛温肺化饮;五味子收敛止咳,芍药养血和营,二药与辛散药相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又能防止诸药辛散温燥太过;法半夏燥湿化痰,和胃降逆;款冬花润肺止咳;甘草调和药性,又能止咳化痰。全方共奏疏风散寒,温阳化饮,止咳平喘之功。

  小青龙汤方证的辨证要点是:咳嗽或兼喘,吐清稀白痰,遇冷发作或加重,无汗,舌质淡,苔白滑。

  临证加减:若无外感症状,可去桂枝,麻黄可改用炙麻黄;兼有热象者,可加石膏以清郁热;兼有喉中痰鸣者,加射干、苦杏仁、紫菀以化痰平喘;痰多者,加冬瓜子、葶苈子、海浮石以化痰止咳;咳喘胸闷气逆者,加厚朴、杏仁、紫苏子以降气止咳;若鼻塞、清涕多,加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;若自汗明显,加黄芪、白术、防风以益气固表。

7、半夏厚朴汤

  适用于痰气郁结,肺气上逆之证。主要症见:咳嗽或喘,胸闷脘痞,闻异味发作或加重,咳吐白痰。舌淡苔白,脉弦滑。方用半夏厚朴汤加味,处方:清半夏24克,姜厚朴12克,紫苏叶15克,茯苓20克,大腹皮12克,陈皮10克,炒苦杏仁10克,炒紫苏子12克,白芥子12克,葶苈子15克,甘草10克,生姜3片,大枣5枚。方中清半夏化痰和胃,降逆止咳;姜厚朴、紫苏叶助半夏降逆除满,行气宽胸;茯苓健脾化痰;陈皮、大腹皮理气化痰;炒苦杏仁降气止咳;炒紫苏子、白芥子、葶苈子降逆气、祛痰浊;生姜、大枣和胃健脾,且制半夏之毒;甘草调和药性,止咳化痰。全方共奏降逆和胃,止咳化痰之功。

  半夏厚朴汤方证的辨证要点为咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重,咳吐白痰,舌淡苔白。

  临证加减:爱生闷气、郁郁不乐者,加醋香附、醋郁金、合欢花以疏肝理气;胁痛者,加延胡索、川楝子以理气止痛;咳嗽痰多者,加桔梗、浙贝母、海浮石以化痰止咳;咽痛者,加玄参、射干、乌梅以清热利咽;便秘者,加决明子、火麻仁和大量白术以润肠通便。

8、甘草泻心汤合麻杏薏甘汤

  适用于湿热内蕴兼外感风寒证,主要症见:咳吐白黏痰,咽痒不适,微恶风寒,口腔溃疡反复发作。舌淡红,舌苔白或白腻,脉弦滑。方用甘草泻心汤合麻杏薏甘汤加味,处方:清半夏20克,黄芩10克,黄连3克,干姜10克,党参12克,甘草20克,苍术12克,白术12克,麻黄6克,杏仁15克,薏苡仁30克。方中甘草泻心汤清热解毒,化湿和胃;麻黄配杏仁解表散寒,止咳平喘;苍术、白术、薏苡仁健脾燥湿,以除生痰之源。全方共奏内清湿热,外散风寒之功。

  甘草泻心汤合麻杏薏甘汤方证的辨证要点为既往有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父母曾有该病史),用清热解毒类或养阴清肺类中药无效或加重,微恶风寒,舌苔白或白腻。

  临证加减:若口腔溃疡日久难愈,可合封髓丹,方中黄柏坚肾而清虚火,砂仁温中健脾化湿;泛酸者,加海螵蛸、吴茱萸降逆止酸;若胃胀纳差者,加茯苓、陈皮、神曲以理气和胃消食;久咳不止,痰少或无痰者,加五味子、诃子以收敛止咳。

9、麦门冬汤

  适用于肺胃阴虚,虚火上逆证,主要症见:咽喉痒,咳嗽,无痰或有少许白黏痰,咳嗽与冷热无关。舌质红,舌苔少或薄白乏津,脉细数。方用麦门冬汤加味,处方:麦冬40克,清半夏15克,北沙参30克,紫菀12克,款冬花12克,甘草12克,粳米一撮,大枣5枚。方中麦冬、北沙参甘寒生津,益气养阴,清养肺胃;清半夏降逆化痰;紫菀、款冬花润肺止咳;粳米、大枣和胃健脾;甘草调和药性,兼能止咳化痰。全方共奏清养肺胃,生津润燥之功。

  麦门冬汤方证的辨证要点为咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白黏痰,遇风或冷不加重,舌红少苔。

  临证加减:兼有肺热者,加黄芩、桑白皮、地骨皮以清泻肺热;咳嗽剧烈者,加浙贝母、百部、炒苦杏仁以止咳化痰;午后潮热者,加银柴胡、青蒿、地骨皮以滋阴清热;阴虚盗汗者,加生地、乌梅、浮小麦以滋阴清热、收敛止汗;咳痰带血者,加白茅根、藕节炭以凉血止血;若肺气不敛,咳嗽气短者,加五味子、诃子、胡桃肉以敛肺止咳。

10、金匮肾气丸合参蛤散

  适用于肺肾两虚,肾不纳气之证,主要症状为:咳嗽气喘,呼多吸少,遇寒易加重,面青唇紫,烦躁不安,下肢水肿,痰稀色白,或喉中痰鸣,大便溏薄,畏寒肢冷,腰酸背寒。舌淡苔白,脉沉细弱。方用金匮肾气丸合参蛤散,处方:熟地24克,山药30克,山萸肉30克,茯苓20克,丹皮10克,泽泻10克,淡附片6克,桂枝10克,肉桂6克,仙灵脾12克,生晒参(另炖)10克,蛤蚧粉(冲服)3克,枸杞子12克,五味子10克。本方证的病机为肺肾两脏,金水相生,久病心肾阳气不足,肾虚失于摄纳,肺虚失于宣降所致。方中金匮肾气丸温补肾阳;参蛤散益肺止咳,纳气归肾;肉桂、仙灵脾助桂枝、附片以补肾壮阳;枸杞子、五味子补肾益精,敛肺止咳。全方共奏补益肺肾,纳气平喘,收敛止咳之功。

  金匮肾气丸合参蛤散方证的辨证要点为咳嗽气喘,呼多吸少,面青唇紫,下肢水肿,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细弱。

  临证加减:若水肿明显者,加车前子、万年青、炙蟾皮以活血利水;中气虚者,可配合补中益气汤以益气升阳;若肾精亏虚,子盗母气,或久咳肺肾俱伤,肺失肃降,肾不纳气而致肺肾阴虚之证,症见咳嗽气喘,痰少或无,面色黧黑,口燥咽干,腰膝酸软,手足烦热,舌红少苔,脉细数者,宜麦味地黄丸合参麦散加味(西洋参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻)以补肾纳气,滋阴润肺。

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