经方辨治咳嗽经验
□李广 河南中医药大学第三附属医院
笔者曾跟随全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西、唐宋和李发枝等教授侍诊学习，逐渐探索出了一套经方辨治咳嗽的经验，经临床应用效果较好，现将吾师应用经方辨治咳嗽的经验和自己35年来的临床体会总结如下。
1、2、麻黄汤
适用于风寒袭肺证，主要症见：咳嗽声重，咳痰稀白，头痛身痛，鼻塞，恶寒发热，无汗。舌苔薄白，脉浮紧。方用麻黄汤加味，处方：生麻黄5克，炙麻黄5克，炒苦杏仁12克，桂枝10克，桔梗10克，白前12克，前胡12克，炙甘草10克。方中麻黄、炒苦杏仁、炙甘草为三拗汤，能宣肺散寒，止咳平喘；桂枝助麻黄发汗解表；桔梗、白前、前胡化痰止咳，全方共奏袪风散寒、化痰止咳之功。
麻黄汤方证的辨证要点为咳痰稀白，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。
临证加减：感冒愈后，若咳嗽迁延不止，可用止嗽散加味（白前、前胡、荆芥、陈皮、百部、紫菀、款冬花、桔梗、浙贝母、桑白皮、白果、杏仁、生姜、甘草）以疏风宣肺，止咳化痰； 若外感风寒，内有停饮者，用小青龙汤以温肺散寒，化饮止咳；若外感风寒，内饮化热者，用小青龙汤加石膏兼清内热；咳嗽较甚者，加金沸草、浙贝母止咳化痰；痰湿内盛者，加法半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰。
2、桑菊饮
适用于风热犯肺证，主要症见：咳痰不爽，痰黏稠或黄，发热头痛，或微恶风寒，咽喉肿痛，鼻塞流黄涕，或口渴，或自汗。舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。方用桑菊饮加味，处方：桑叶15克，菊花15克，苇根30克，连翘15克，桔梗10克，炒苦杏仁10克，僵蚕12克，蝉蜕12克，牛蒡子12克，枇杷叶12克，甘草6克。方中桑叶、菊花能疏散风热；苇根、连翘清宣肺热；桔梗、炒苦杏仁、甘草宣肺止咳；僵蚕、蝉蜕为升降散的主药，能袪风、解痉、止咳；牛蒡子、枇杷叶袪风止咳，全方共奏疏风清热、宣肺止咳之功。
桑菊饮方证的辨证要点为咳痰黏稠，发热恶风，咽喉肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
临证加减：咳嗽较甚者，加前胡、白前、浙贝母止咳化痰；肺热内盛者，加黄芩、金荞麦、鱼腥草兼清肺热；咽喉疼痛者，加射干、山豆根、木蝴蝶清热利咽；热伤肺络，痰中带血，加白茅根、生地炭、黄芩炭清热止血。
3、大柴胡汤
适用于少阳阳明合病，胆胃郁热上犯，肺失宣降之证，主要症见：咳嗽夜甚，平躺重，侧身减，口干且苦，多有烧心或泛酸，右上腹有压痛，或右肩胛骨有压痛，或体检有胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等。舌质多红，舌苔薄黄或薄白，脉弦滑。方用大柴胡汤加减，处方：柴胡20克，黄芩10克，清半夏15克，炒枳实12克，厚朴10克，大黄6克，款冬花12克，苏叶12克，苏梗12克，乌梅15克，白芍20克，甘草6克。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤加减而成，小柴胡汤为治疗少阳病的主方，因兼有阳明里热，故去补益胃气的人参，加炒枳实、大黄、厚朴以行气导滞，兼清内热；加白芍以解痉止痛；苏叶、苏梗降逆和胃；款冬花润肺止咳。关于乌梅，笔者认为，胆胃之气上逆于肺，则肺气不降反上逆而为咳嗽，《本经》称乌梅“味酸平。主下气，除热，烦满，安心”。《本草经疏》曰：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气……”说明乌梅能降逆气而除浮热，故用之多效。诸药相伍，共奏清胆和胃，降逆止咳之功。
大柴胡汤方证的辨证要点为咳嗽夜甚，平躺重，侧身减，口苦且干，烧心或泛酸，右胁疼痛，大便秘结。
临证加减：若大便秘结者，大黄宜后下，一般用量为10~15克；大便稀溏者，去大黄加少量黄连、五味子、干姜以寒热并用，敛肺止咳；烧心泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸；胁痛者，加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金以利胆排石。
笔者认为，上述大柴胡汤加减所治之咳嗽，颇似西医的胃食管反流性咳嗽。此病是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，临床表现以咳嗽夜甚为主，且往往伴有烧心、反酸、嗳气等典型的反流症状。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”又谓“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。说明大柴胡汤加味所治之烧心、泛酸，确为胆胃郁热所致。
4、小柴胡汤
适用于少阳证，邪热上犯，肺气不降之证，主要症见：咳嗽骤作，干咳或少痰，平卧或夜间易发作，饭后嗳气，脘腹胀满，恶心泛酸，上腹或食道有灼热感。舌质淡红，舌苔薄黄或薄白，脉弦。方用小柴胡汤加味，处方：处方：柴胡15克，黄芩12克，清半夏15克，党参15克，代赭石20克，五味子12克，姜厚朴10克，炒杏仁10克，枇杷叶12克，甘草6克，生姜10克，大枣5枚。方中小柴胡汤和解少阳，通调津液，降逆止咳；加代赭石镇肝降逆；五味子收敛止咳；姜厚朴、炒杏仁、枇杷叶降气止咳。正如陈修园《医学实在易》治咳论中有“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优。”
小柴胡汤方证的辨证要点为以口苦咽干，昼轻夜甚，平卧位加重为特点。
临证加减：若恶心呕吐者，加陈皮、姜竹茹以理气和胃，降逆止呕；烧心泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸；失眠易惊者，加龙骨、牡蛎、夜交藤以镇惊安神；大便溏薄或腹泻者，加炒山药、车前子以健脾止泻；脾胃虚弱，纳食呆滞者，加麦芽、谷芽、稻芽以健胃消食。
需要指出的是，鼻后滴漏综合征是鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。其中有部分患者也是以夜间或平卧时咳嗽加重为主症，但其时间是在刚平卧不久及早晨起床前后出现一阵咳嗽，其痰或白或黄，且往往伴有鼻塞、咽部有黏痰附着，这与柴胡剂所治之咳嗽不难鉴别。鼻后滴漏综合征治宜疏散风热、宣肺止咳，方用李发枝教授的谷精草合剂（谷精草、青葙子、木贼草、辛夷、僵蚕、蝉蜕、黄芩、鱼腥草、浙贝母、款冬花、桔梗、冬瓜仁、甘草等）。
5、千金苇茎汤合麻杏甘石汤
适用于痰热蕴肺之证，主要症见：咳嗽气粗，咯吐黄痰，或有热腥味，胸胁胀闷，咳引胸痛，或有身热，或口鼻气热，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。方用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加味，处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，桔梗12克，麻黄10克，石膏30克，茯苓15，杏仁10，甘草10克。方中千金苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓；加茯苓、杏仁、甘草为《金匮要略》的茯苓杏仁甘草汤，能宣肺化痰、止咳；加桔梗、甘草，取桔梗汤意，以增强化痰排脓之功；加桑白皮、瓜蒌皮能泻肺中伏热，止咳平喘；又合麻杏甘石汤清泻肺热，宣肺止咳，全方共奏清热化痰，逐瘀排脓，止咳平喘之功。
麻杏甘石汤合千金苇茎汤方证的辨证要点为咳嗽气粗，咯吐黄痰量多，胸胁胀闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
临证加减：若肺热较著、咳吐脓痰者，加鱼腥草、金荞麦以清泻肺热；痰多者，加海浮石、葶苈子、浙贝母以化痰止咳；胸闷咳逆，大便秘结者，加大黄、全瓜蒌以通腑润肠；热盛伤津者，加北沙参、麦冬以滋阴生津。
6、小青龙汤
适用于外寒风寒，水饮犯肺证，主要症见：咳嗽或兼喘，吐清稀白痰，或泡沫稀痰，或喉间痰鸣，胸闷气短，无汗。舌质淡，舌苔白滑，脉弦或浮紧。方用小青龙汤加味，处方：麻黄10克，桂枝15克，白芍15克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，法半夏15克，款冬花12克，甘草10克。方中麻黄配桂枝散寒解表，且麻黄又能宣肺平喘，桂枝能化气行水以利里饮之化；干姜、细辛温肺化饮；五味子收敛止咳，芍药养血和营，二药与辛散药相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又能防止诸药辛散温燥太过；法半夏燥湿化痰，和胃降逆；款冬花润肺止咳；甘草调和药性，又能止咳化痰。全方共奏疏风散寒，温阳化饮，止咳平喘之功。
小青龙汤方证的辨证要点是：咳嗽或兼喘，吐清稀白痰，遇冷发作或加重，无汗，舌质淡，苔白滑。
临证加减：若无外感症状，可去桂枝，麻黄可改用炙麻黄；兼有热象者，可加石膏以清郁热；兼有喉中痰鸣者，加射干、苦杏仁、紫菀以化痰平喘；痰多者，加冬瓜子、葶苈子、海浮石以化痰止咳；咳喘胸闷气逆者，加厚朴、杏仁、紫苏子以降气止咳；若鼻塞、清涕多，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；若自汗明显，加黄芪、白术、防风以益气固表。
7、半夏厚朴汤
适用于痰气郁结，肺气上逆之证。主要症见：咳嗽或喘，胸闷脘痞，闻异味发作或加重，咳吐白痰。舌淡苔白，脉弦滑。方用半夏厚朴汤加味，处方：清半夏24克，姜厚朴12克，紫苏叶15克，茯苓20克，大腹皮12克，陈皮10克，炒苦杏仁10克，炒紫苏子12克，白芥子12克，葶苈子15克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。方中清半夏化痰和胃，降逆止咳；姜厚朴、紫苏叶助半夏降逆除满，行气宽胸；茯苓健脾化痰；陈皮、大腹皮理气化痰；炒苦杏仁降气止咳；炒紫苏子、白芥子、葶苈子降逆气、祛痰浊；生姜、大枣和胃健脾，且制半夏之毒；甘草调和药性，止咳化痰。全方共奏降逆和胃，止咳化痰之功。
半夏厚朴汤方证的辨证要点为咳嗽或喘或胸闷，闻异味发作或加重，咳吐白痰，舌淡苔白。
临证加减：爱生闷气、郁郁不乐者，加醋香附、醋郁金、合欢花以疏肝理气；胁痛者，加延胡索、川楝子以理气止痛；咳嗽痰多者，加桔梗、浙贝母、海浮石以化痰止咳；咽痛者，加玄参、射干、乌梅以清热利咽；便秘者，加决明子、火麻仁和大量白术以润肠通便。
8、甘草泻心汤合麻杏薏甘汤
适用于湿热内蕴兼外感风寒证，主要症见：咳吐白黏痰，咽痒不适，微恶风寒，口腔溃疡反复发作。舌淡红，舌苔白或白腻，脉弦滑。方用甘草泻心汤合麻杏薏甘汤加味，处方：清半夏20克，黄芩10克，黄连3克，干姜10克，党参12克，甘草20克，苍术12克，白术12克，麻黄6克，杏仁15克，薏苡仁30克。方中甘草泻心汤清热解毒，化湿和胃；麻黄配杏仁解表散寒，止咳平喘；苍术、白术、薏苡仁健脾燥湿，以除生痰之源。全方共奏内清湿热，外散风寒之功。
甘草泻心汤合麻杏薏甘汤方证的辨证要点为既往有复发性口腔溃疡（若为儿童，其父母曾有该病史），用清热解毒类或养阴清肺类中药无效或加重，微恶风寒，舌苔白或白腻。
临证加减：若口腔溃疡日久难愈，可合封髓丹，方中黄柏坚肾而清虚火，砂仁温中健脾化湿；泛酸者，加海螵蛸、吴茱萸降逆止酸；若胃胀纳差者，加茯苓、陈皮、神曲以理气和胃消食；久咳不止，痰少或无痰者，加五味子、诃子以收敛止咳。
9、麦门冬汤
适用于肺胃阴虚，虚火上逆证，主要症见：咽喉痒，咳嗽，无痰或有少许白黏痰，咳嗽与冷热无关。舌质红，舌苔少或薄白乏津，脉细数。方用麦门冬汤加味，处方：麦冬40克，清半夏15克，北沙参30克，紫菀12克，款冬花12克，甘草12克，粳米一撮，大枣5枚。方中麦冬、北沙参甘寒生津，益气养阴，清养肺胃；清半夏降逆化痰；紫菀、款冬花润肺止咳；粳米、大枣和胃健脾；甘草调和药性，兼能止咳化痰。全方共奏清养肺胃，生津润燥之功。
麦门冬汤方证的辨证要点为咽喉痒，咳嗽无痰或有少许白黏痰，遇风或冷不加重，舌红少苔。
临证加减：兼有肺热者，加黄芩、桑白皮、地骨皮以清泻肺热；咳嗽剧烈者，加浙贝母、百部、炒苦杏仁以止咳化痰；午后潮热者，加银柴胡、青蒿、地骨皮以滋阴清热；阴虚盗汗者，加生地、乌梅、浮小麦以滋阴清热、收敛止汗；咳痰带血者，加白茅根、藕节炭以凉血止血；若肺气不敛，咳嗽气短者，加五味子、诃子、胡桃肉以敛肺止咳。
10、金匮肾气丸合参蛤散
适用于肺肾两虚，肾不纳气之证，主要症状为：咳嗽气喘，呼多吸少，遇寒易加重，面青唇紫，烦躁不安，下肢水肿，痰稀色白，或喉中痰鸣，大便溏薄，畏寒肢冷，腰酸背寒。舌淡苔白，脉沉细弱。方用金匮肾气丸合参蛤散，处方：熟地24克，山药30克，山萸肉30克，茯苓20克，丹皮10克，泽泻10克，淡附片6克，桂枝10克，肉桂6克，仙灵脾12克，生晒参(另炖)10克，蛤蚧粉（冲服）3克，枸杞子12克，五味子10克。本方证的病机为肺肾两脏，金水相生，久病心肾阳气不足，肾虚失于摄纳，肺虚失于宣降所致。方中金匮肾气丸温补肾阳；参蛤散益肺止咳，纳气归肾；肉桂、仙灵脾助桂枝、附片以补肾壮阳；枸杞子、五味子补肾益精，敛肺止咳。全方共奏补益肺肾，纳气平喘，收敛止咳之功。
金匮肾气丸合参蛤散方证的辨证要点为咳嗽气喘，呼多吸少，面青唇紫，下肢水肿，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细弱。
临证加减：若水肿明显者，加车前子、万年青、炙蟾皮以活血利水；中气虚者，可配合补中益气汤以益气升阳；若肾精亏虚，子盗母气，或久咳肺肾俱伤，肺失肃降，肾不纳气而致肺肾阴虚之证，症见咳嗽气喘，痰少或无，面色黧黑，口燥咽干，腰膝酸软，手足烦热，舌红少苔，脉细数者，宜麦味地黄丸合参麦散加味（西洋参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻）以补肾纳气，滋阴润肺。