腹痛鉴别诊断，值得收藏

急

性

胃  炎

临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊。

急诊胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。

部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。

处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。

胃

、

十

二

指

肠

急

性

穿

孔

部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。

临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。

处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。

内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。

急

性

阑

尾

炎

分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。

处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。

急

性

肠

梗

阻

分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。

临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。

处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。

手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。

非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠，腹部按摩，颠簸疗法等。

急

性

胆

囊

炎

结石性、非结石性。

临床特点：进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热，发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者黄疸。

处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC＞20E+9/L ②黄疸加重 ③胆囊肿大、张力高 ④局部刺激征 ⑤并发重症急性胰腺炎 ⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流。

非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术。

急性梗阻性化脓性胆管炎

机制：胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄，胆道梗阻和感染。

临床特点：急性起病、右上腹痛，多合并寒战、发热、黄疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T 39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。

处理：输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中毒、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素。

尽快胆总管探查+T管引流手术，解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。

急

性

胰

腺

炎

分类：轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性，酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/药物性/妊娠性。

临床特点：突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现，出现Grey Turner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血钙降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。

Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。

处理：禁食、胃肠减压，解痉止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透。胆道梗阻者手术。

异

位

妊

娠

分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。

临床特点：停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。

处理：对于育龄期女性必查β-HCG。积极准备手术探查，做好输血前准备，酌情保留或切除单侧输尿管。