美国癌症的5年生存率已达70%！这50年他们做了什么？

从1970年到2020年，美国的癌症幸存者总数增长近六倍，达1690万人，癌症死亡率却大幅下降。美国癌症患者整体的五年生存率已有70%，而50年前是49%。这是近期《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表的一篇回顾文章中提及的惊人数据。
要知道，9成以上的癌症复发或转移发生在手术后5年以内。一个病人活过前五年，后面的复发风险更小，很有希望治愈或长期存活。癌症曾被叫做不治之症，而现在70%的病人可以长期生存，癌症也正在变得不那么可怕！

美国的抗癌50年

美国国家医学院成立50周年之际，ASCO（美国临床肿瘤协会）专家通过NEJM上的专栏文章梳理了美国肿瘤医学研究的历程。作者认为，美国50年来的抗癌里程碑包括：
  • 1971年出台《国家癌症法案》，成立国家癌症研究所，大力投入癌症基础和应用研究；
  • 从病因层面找到患癌三大风险：致癌基因、感染、环境刺激，从而针对性的提出预防和筛查策略；
  • 死亡率降幅最大的肿瘤是肺癌等吸烟相关癌症，这与全国戒烟禁烟举措密切相关；
  • 肝炎疫苗、HPV疫苗的使用降低了肝癌、宫颈癌发病和死亡；
  • 防晒霜的普及降低了皮肤癌发病和死亡；
  • 推广普及宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、口腔癌的早期筛查大大提高治愈率；
  • 1970年代化疗药物崭露头角。甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱能抑制DNA复制和有丝分裂，有效治疗白血病、霍奇金淋巴瘤和睾丸癌（甚至偶尔能治愈），但对更多常见实体瘤效果依然有限；
  • CT技术进展能更精准识别肿瘤分期；
  • 肿瘤支持治疗例如造血生长因子和镇吐药物的进步让患者生活质量和生存进一步提高；
  • 1980年代肿瘤生物学大进展，人们发现所有癌细胞都存在复杂的染色体变异，并锁定了首个致癌基因；
  • 1990-2005年开展的人类基因组计划以及2005年启动的肿瘤基因组地图计划描绘出各种癌症的复杂基因突变谱系；
  • 计算与结构生物学发展找到了致癌基因突变究竟导致了哪个蛋白出问题，再设计出相应的小分子抑制剂或者抗体药物，这就是靶向治疗的前提。
  • 1990年代，最早的两大著名肿瘤靶向药物诞生：曲妥珠单抗用于HER2突变的乳腺癌；伊马替尼的则靶向慢性粒细胞白血病的BCR-ABL1 蛋白。它们比传统化疗更有效，毒性更小，成为精准医学的开端。
  • 2000年以来靶向治疗对某些非小细胞肺癌和转移性黑色素瘤等棘手癌症有神奇的快速疗效,因此红极一时（但耐药依然是绕不过的坎儿，需要采取多靶点联合策略）。
  • 肿瘤免疫生物学研究发现了癌细胞逃避免疫的关键，已发现的相关蛋白包括CTLA-4, PD-1和PD-L1等。2010年代相应抗体的问世也才不到10年，开辟了免疫治疗新天地。相较于化学类药物对大部分人只有一点点疗效，免疫治疗可能只对一小部分人有明显和长期的疗效。

他们做对了哪些事？

癌症无疑是世界上最可怕的非传染性疾病。据WHO全球肿瘤报告称，全世界平均每8个男性，或者每10个女性就会有1人在一生中亲历癌症。2018年全球有960万人死于癌症，其中70%在亚洲。
癌症是全球134个国家的第一或第二大非自然死因——WHO报告
而中国，无论是癌症发病率、死亡率都居全球第一。据我国卫健委数据，中国肿瘤患者的五年生存率目前约为40.5%，虽然近年来一直在提升，但与日本、美国等发达国家相比仍有差距。原因是什么？
在许多人看来，美国癌症生存率高的原因或许就是：有钱，技术发达，新药好药多。
确实，肿瘤医学非常烧钱。据预测，美国人每年要投入1.16万亿美元在癌症治疗上。层出不穷的新疗法，从开发到使用都及其昂贵。但肿瘤医学又是十分复杂而精妙的。抗癌，这不仅仅是钱的问题，还要看钱用在哪。
回顾抗癌50年，ASCO专家认为，癌症死亡率的下降一方面依赖新治疗手段和药物的进步，但更重要的原因是对癌症预防和早期发现的长期努力。
世界卫生组织专家查德·莱萨德博士也曾说，虽然目前全球癌症防治形势严峻，但至少40%的癌症是可以预防的。提高癌症治愈率关键在于早发现、早诊断、早治疗。
这不是一句空话。
ASCO首席医学官、执行副总裁RichardL. Schilsky博士在NEJM的访谈中举例说，“美国早在1964年就通过临床调查得出公开结论：烟草是重大致癌风险因素，包括肺癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌等。
虽然我们知道，戒烟可以降低吸烟相关癌症死亡率，但要改变人们的行为习惯太难，需要很长时间。
吸烟可导致的癌症至少有10余种—WHO报告
美国的控烟结合了多个手段：从法律上限制香烟生产、创造无烟环境，禁止向未成年人卖烟、实施烟草税来降低香烟购买量。此外美国还做了大量的公众教育去宣传香烟的危害，FDA要求香烟包装上显著地注明吸烟有害；各大组织机构发布公告，对比一个人吸烟前如何健康，吸烟后得了癌症如何病入膏肓。多年的努力一点点扭转人们的观念。此外，还要帮烟民去戒烟——提供各种戒烟产品、药物等。这都很重要。”
结果呢？戒烟和肺癌早期筛查的普及大大降低了肺癌威胁。在美国所有癌症中，吸烟相关肿瘤是死亡率降幅最大的。男性的肺癌死亡率从1990年到2017年间下降了51%，女性下降了26%。
此外，从1990年开始，美国就已经全面展开结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌等癌症筛查，25年时间，使乳腺癌死亡率降低39%，前列腺癌降低53%，女性结直肠癌降低44%，男性结直肠癌降低47%。这对中国来说，也是重要启示。
事实上，真正提高癌症生存率的无形大手是国家的前瞻性投入。50年前美国就出台了《国家癌症法案》，集全国之力推进抗癌医学研究，并成立国家癌症研究所，独立于NIH从国会拿预算。自此，美国诞生的一项项突破性发现不仅领跑全球肿瘤医学，更切实影响着美国人，乃至全人类的健康。
“健康中国”行动的目标，是癌症五年生存率分别提高到2022年的43.3%和2030年的46.6%。随着我国对肿瘤防治的大力投入，以及规范化、多学科诊疗模式的推广，我国的癌症治疗水平正在稳固提高。事实上，中国在某些癌种，例如食管癌的生存率上已经超过了美国。但是，要追上整体五年生存率70%的“好成绩”，我们还有很多路要走……
除了开发新的技术和药物，如何普及癌症的平价医疗，让所有的人都看得起病？如何改善我们的生活环境，更好的预防癌症，早期发现癌症？这也是政策制定者需要解决的大问题。
参考资料：

  1. Richard L. Schilsky et al.Progress inCancer Research, Prevention, and Care. September3, 2020 N Engl J Med 2020; 383:897-900

  2. Bray F, Ferlay J, SoerjomataramI, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence andmortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018Nov;68(6):394-424.

  3. Facts & Figures 2020Reports Largest One-year Drop in Cancer Mortality- American cancer society

  4. 国家卫健委：我国癌症患者5年生存率升至40.5%-央广网

  5. Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors(2020). World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.

  6. Audio Interview with Dr. Richard Schilsky-NEJM interviews

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