应用解剖 | 结肠周围筋膜及间隙
基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学（配增值）
作者：池畔
要做好结直肠手术，不仅要了解人体基本的大体解剖，还要理解结肠周围筋膜及间隙的演变和构成以及彼此之间的联系，这样做起结直肠手术才能心中有解剖，刀下有层次。本文推出-结肠周围筋膜及间隙一文，相信会对大家理解结直肠周围解剖有所帮助。
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结肠系膜
1982年，Heald系统归纳提出了全直肠系膜切除术（TME），从此揭开了结直肠癌精细解剖手术的序幕，也提到了“外科系膜”的理念。通过外科锐性分离，可以将器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，从而恢复其胚胎发育时期的筋膜结构。TME手术除切除原发肿瘤，还应保证直肠“外科系膜”的完整切除，从外科解剖学角度来讲，直肠系膜由直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜包绕，从而使外科医师能够找到“天使的手术层面（Holy plane）”，在该层面（脏层筋膜和壁层筋膜之间）走行，无血管，无出血，视野清晰，并且可以保证将直肠系膜彻底清除（图1）。
图-1 TME手术操作层面示意
随着腹腔镜在结肠癌手术治疗的应用推广，通过术中放大的解剖观察，20世纪80年代末日本和欧洲的外科学者先后提出间位结肠亦有“外科系膜”，发现在光滑的间位结肠及系膜脂肪与后方覆盖在输尿管、肾脏前的肾前筋膜之间存在疏松的网状结缔组织。手术在该层次操作可以将间位结肠及其系膜完整切除。2009年，Hohengerger等基于TME的解剖基础，提出结肠及其系膜的筋膜结构是直肠系膜筋膜的延续，从而引出完整结肠系膜切除术（CME）的手术理念。从外科解剖学角度看，间位结肠也是存在结肠系膜的，该系膜从胚胎发育早期即存在，在以后的发育过程中，随着肠祥旋转，升降结肠及其系膜与后腹壁贴附：其一侧面对游离腹腔，有间皮覆盖；另一侧面对腹后壁，无间皮覆盖。此时的结肠系膜不再是悬吊结肠的功能，这和传统解剖学上系膜的定义有所差异。实际上，间位结肠的外科系膜和直肠的外科系膜一样，其内含有脂肪纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结和肠系膜动静脉分支等结构。CME则要求将结肠癌相关的区域系膜完整切除，以达到根治目的。
基于现代精细解剖的腹盆腔外科指导·膜解剖的求源与思辨（培训教材）
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脏层与壁层腹膜
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脏、壁层筋膜与脏、壁层腹膜的关系
在胚胎发育早期，原始消化管及其系膜周围均被脏层筋膜（visceral fascia）包裹，连接于腹壁，而腹壁表面亦覆盖壁层筋膜（parietal fascia）。随着肠祥旋转，结肠分化形成，最终包裹升结肠和降结肠肠管及系膜的脏层筋膜与后方腹壁壁层筋膜粘连固定，而覆盖于腹、盆腔壁和腹、盆腔脏器表面的筋膜组织浆膜化形成腹膜。衬于腹、盆腔壁的腹膜称为壁层腹膜（pa-rietal peritoneum），由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏层腹膜（visceral peritoneum）。结肠和直肠及其系膜则被脏层筋膜和腹膜像信封一样包裹，从腹腔延续到盆腔。
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脏层筋膜
脏层筋膜覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后脾周，包绕十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，其呈“信封样”覆盖结肠系膜（图-2）。需要特别强调的是，这里的筋膜是广义的概念，它包括覆盖在脏器及系膜表面的腹膜组织，也包括埋于间位结肠及系膜后方的膜样致密结缔组织。在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，已完全浆膜化形成腹膜结构，而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在，并与周围筋膜（壁层筋膜）相融合。在间位结肠CME手术术中观察，可以明显发现在间位结肠及其系膜后方覆盖一层薄而透明的结缔组织结构（即脏层筋膜，图-3），在升结肠和降结肠外下方该层筋膜结构较为致密和增厚，向上和向内筋膜变薄，分离需小心谨慎。脏层筋膜可以从结肠系膜上完整剥除，注水后可见其膜性结构存在（图-4）。
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壁层筋膜
胃肠外科手术系膜解剖原理：基础和临床应用（翻译版/配增值）
作者：邹瞭南，郑蓓诗
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间隙
20世纪初，澳大利亚解剖学家Carl Toldt首先发现覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的白色外侧反折，沿此线切开，可以轻易地将升结肠或降结肠向内侧翻起，此后人们将这一解剖结构命名为Toldt线。从解剖学上讲，Toldt线是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表面腹膜的反折部位，它是结肠系膜在发育中与后外侧腹壁的融合边界。沿此线切开可以进入Toldt间隙（脏壁层筋膜间隙），锐性分离可见发丝样疏松网状组织—融合筋膜，这亦是连接结肠系膜脏层筋膜和腹后壁壁层筋膜（如肾前筋膜等）的组织。此间隙向内与对侧Toldt间隙相通，向上在右侧结肠肝曲附近水平方向分成胰前间隙和胰后间隙（即Treitz间隙），肝曲部包绕胰头、十二指肠，脾曲部包绕胰体尾部和脾脏。胰腺与大网膜囊后叶筋膜（胰腺前包膜）存在潜在的胰前筋膜，大网膜囊后叶筋膜向下延续形成大网膜前叶；胰腺与胰腺后方筋膜（胰腺后包膜）之间包含有脾动、静脉，与后方肾前筋膜之间形成潜在的胰后间隙（左侧命名为Treitz间隙，右侧为Toldt间隙），胰腺后方筋膜向下延续形成大网膜后叶。胰后间隙在胰腺下缘垂直方向分成两部分：大网膜后叶筋膜与横结肠系膜前叶筋膜形成的间隙；结肠系膜后方的间隙（图-6、图-7）。
绿色代表结肠脏层筋膜，红色代表对应的壁层筋膜引自高志冬，叶颖江.完整结肠系膜切除术相关的解剖标志——系膜、筋膜和问隙.中华胃肠外科杂志，2016，19（10）：1084-1087.
需要特殊说明的是，脏壁层筋膜间隙内可见发丝样纤维结缔组织，被认为是融合筋膜，它是胚胎发育时期脏器脏层筋膜与周围腹壁壁层筋膜，或与周围脏器脏层筋膜粘连融合而成，沿融合筋膜切开，也就是日前腹部于术常用的于术层面，可以获得于术中的潜在腔隙，沿此腔隙操作血管分布较少、层次清晰、操作视野干净。正是有这些潜在间隙的存在，才使得结肠手术中可以将结肠肠管、系膜组织以及包含其中的血管、淋巴组织完整整块切除。沿该层面操作是确保结肠系膜完整切除的根本，也是CME的精髓所在。在传统的外科手术中，医师们没有重视这层间隙的存在，分离手法多较粗糙。如Zollinger等手术图谱中提到的分离方法：“用裹以湿纱布的示指将其（结肠及其系膜）下的疏松组织分开。将右侧结肠结肠提向内侧时，术者应明确辨认出右输尿管并确定其无损伤……”其实，无论TME还是CME均强调解剖间隙的重要性，如果按照正确的间隙操作，在没有解剖变异的情况下，通常不会带来副损伤，并无必要特意寻找及游离输尿管。
完整结肠系膜切除术
作者：王杉，叶颖江，郑民华 著
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作者：(日)?S原尚,(日)水野惠文,(日)牧野尚彦 编