脓毒症患者血乳酸的8个问题

脓毒症患者血乳酸的8个问题

Vincent JL, Bakker J. Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions. Curr Opin Crit Care. 2021 Jun 1;27(3):298-302. doi:10.1097/MCC.0000000000000824. PMID: 33852499.

脓毒症患者监测血乳酸非常重要，提示组织灌注、疾病的严重程度和预后。连续监测血酸可以监测疗效。

问题1.高乳酸血症是否反映脓毒症的无氧代谢？

答案：否。

生理情况下，乳酸通过糖酵解和氧化磷酸化两种通路进行糖代谢，是其最终产物。糖酵解迅速，而氧化磷酸化缓慢。休克时，因为缺氧，无氧代谢通过乳酸脱氢酶将丙酮酸转化为乳酸。脓毒症时微循环改变，血流的不均一性增加，进一步限制了组织氧合。脓毒症时肝肾功能障碍导致血乳酸代谢障碍。组织氧合即使充足，由于丙酮酸脱氢酶抑制和Na/K泵活性增加，也导致乳酸产生增加。脓毒症时血乳酸增加的另一个原因是糖酵解增加（表1）。

代谢改变时，乳酸/丙酮酸比例会上升，高于正常。糖酵解增加时，丙酮酸过剩导致高乳酸血症。临床上检测丙酮酸困难，因此限制了临床应用。

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问题2.血管活性药物是否会增加乳酸浓度？

答案：是，不是。

儿茶酚胺具有强力的beta肾上腺能活性，刺激细胞代谢，增加乳酸浓度。应用肾上腺素后尤其明显。因此患者越重，应用更多的血管活性药物，血乳酸水平更高。但是临床注意，如果患者出现高乳酸血症，不仅仅是应用了肾上腺素能药物，而组织灌注没有恶化。

问题3.血乳酸是提示脓毒症的标志物吗？

答案：否。

各种类型的休克患者血乳酸均升高。高乳酸血症不能提示休克的原因。脓毒症患者如果组织灌注正常，很少会出现高乳酸血症。高乳酸血症不能考虑仅为细胞改变，更多是由于组织灌注异常。

问题4.乳酸可以预测预后吗？

答案：是的，一定是。

众多研究发现：无论对于成人还是儿童，乳酸水平与患者的生存率和器官衰竭相关。重要的是，早期检测血乳酸可以预测预后。

问题5.应该联合检测血乳酸和SvO2吗？

答案：是的，否。

患者的治疗永远不能根据单一指标，联合检测血乳酸和SvO2可以更好地明确组织低灌注以及氧输送不足。但是，血乳酸和SvO2可能没有相关性。复苏时，随着氧输送增加，SvO2的增加较乳酸迅速。在血乳酸升高时，提示细胞不能利用氧，也称细胞毒性缺氧。此时SvO2会升高。SvO2升高也可能由于微循环改变导致。氧输送增加，可能增加细胞代谢，也就是氧输送/氧利用依赖的状态。

问题6.重复测量血乳酸是否有益？

答案：是的，一定是。

连续监测血乳酸是有益的，尤其是在患者疾病状态不确定时。一些学者提出了“乳酸清除率“的概念，但是不恰当。因为高乳酸血症更多地是由于产生增加，而不是清除。最近在疟疾的研究中发现，乳酸的产生和消除同时存在。接受RRT时乳酸清除率也会产生歧义。为了分别研究乳酸产生和清除，需要输注大量的乳酸液体，这样可以研究乳酸的动力学机制，但是临床实用性少。乳酸代谢慢，因此乳酸脓毒症变化缓慢。1993年发表了首篇关于连续测量乳酸的文章。乳酸的浓度每小时下降10%。因此每1-2h测量乳酸是适宜的。

问题7.连续监测乳酸是否可以指导治疗？

答案：是的，否。

如上所述，乳酸变化缓慢，因此不能仅仅依靠乳酸来指导治疗。在ANDROMEDA-SHOCK研究的事后分析中，毛细血管充盈时间较乳酸变化更快速，能更好地反应器官功能不全。乳酸联合其他手段监测指导治疗的方案见图1。

问题8.乳酸有毒吗？

答案：不一定。

乳酸本身不是毒性分子。但是在血中增加时，细胞内也增加，从而影响功能。乳酸可以促进辅助性T细胞的分化，促进干扰素γ的产生，修饰巨噬细胞功能。因此这些可以表现为免疫抑制，促进脓毒症患者的获得性免疫。改善乳酸代谢是否可以改善预后还不清楚。给予二氯乙酸盐（dichloroacetate）可以降低乳酸浓度，但是不能改善预后。对于脓毒症患者，尽管精氨酸是无氧代谢的共同因子，精氨酸和乳酸没有相关性，而且补充精氨酸不能改善预后。实验研究发现，高渗乳酸可以改善微循环，但是大样本的动物研究发现高渗乳酸有害。因为治疗的目的不是针对乳酸本身，而是针对导致乳酸增加的病理过程-组织缺氧。