“超声内镜（EUS）”学习笔记（2020广东省中医消化年会）
2020广东省中医、中西医结合脾胃消化病与消化内镜学术年会于2020年12月25-26日在广州珠江宾馆举行。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受广东省中医院脾胃病大科、消化内镜中心行政主任张北平教授邀请，荣幸参加学习及学术主持，记录下部分“超声内镜（EUS）”相关内容，现整理后分享如下：
一、实用超声内镜技术的临床应用（富士能卫星会）——深圳市人民医院消化内科副主任姚君教授。
1、EUS可以通过超声探头，分辨消化道管壁的病灶，探查消化腔外的脏器病变，通过穿刺针道进行诊断和治疗。分为小探头超声内镜（小超）、环扫镜、纵轴镜（扇扫、线阵）。
2、EUS用于对内镜切除SMT术前评估，不同部位的SMT，根据EUS特征选择不同的内镜切除方法；用于消化壁外胆胰、慢性胰腺炎及胰腺早期肿瘤的鉴别；胸腹腔肿瘤的鉴别。EUS-FNA（超声内镜细针穿刺抽吸技术）、EUS-FNB（超声内镜引导下细针活检技术），病理学诊断的金标准；主要操作部位：胰腺、胆管、消化道管壁病变、肾上腺、肝、腹膜后肿块、淋巴结、后纵膈的疑似淋巴结、肺部肿物和盆腔肿物等病变。EUS-FNA主要的并发症：出血、感染、穿孔、种植、胆瘘、胰瘘等。EUS-FNA总体并发症发生率0.98%，死亡率为0.02%。原因：定位病灶困难，病变血管丰富，使用直径较大的针头，技术不佳，患者配合差。
假性囊肿病人要求做才做，风险高。
二、EUS引导下胆道恶性梗阻的引流——中山大学肿瘤防治中心内镜科单宏波教授。
1、EUS引导下细针穿刺+ERCP技术的熟练=EUS-BD的良好开端。
2、目前临床上仍有约5-10%的病例无法通过ERCP放置胆道支架实现内引流，
EUS-BD作为ERCP失败后的代替方案已有比较成熟的经验。
3、在恶性梗阻性黄疸治疗中具有成为和ERCP\PTBD同样首次选项之一的潜力；ERCP失败后行EUS-BD与PTBD相比，临床成功率更高，术后并发症发生率低。使用扩张一体式防移位支架操作，首选EUS-BD与ERCP相比，操作时间短、并发症少、较少需要再次干预。
对于近肝门部胆管梗阻，选择EUS引导下左肝管和胃间建立肝胃引流（EUS-HG）。
对于远端胆管梗阻，选择EUS引下十二指肠与胆总管间建立胆管十二指肠引流（EUS-CD）。
胃输出道和胆道同时梗阻放置肠道支架解决十二指肠降段梗阻，再行EUS-CDS放置胆总管支架。
4、EUS-BD并发症及处理：1）出血：穿刺或电烧灼扩张通路时损伤血管（门静脉、肝静脉及肝动脉）；预防措施：多普勒可避免损伤大血管、自膨式金属支架可减少电烧灼扩张后出血、使用非电烧灼的扩张器；处理：及时发现（回抽）；肝内小血管慢回拉针止血，针道回填明胶海绵；动脉出血可应用血管介入止血。2）应用专用穿刺针可减少针尖切割导丝现象。3）穿孔原因：穿刺后未能放置支架、粘膜双重穿刺、瘘道未形成前支架移位。预防：EUS-BD失败，必须及时采用其他措施引流；在十二指肠上角穿刺时，必须内镜下检视是否双重穿刺；预防支架移位（注意张力与长度）；增强型的导丝（Park et al. Gastrointest Endosc. 2013）。处理：大部分穿孔必须外科及时处理；无液体渗漏风险的小穿孔可在严密监控下保守处理。4）穿刺肝左叶位置过高（II段），引起气胸。预防：避免经食管穿刺肝左叶。5）支架移位原因：器官间游离度过大，穿刺通道间无明显狭窄的固定位置，无专用支架。预防：带锚定装置的支架；处理：瘘道未形成前必须外科及时处理；有瘘道形成时，重新放置支架即可。6）腹膜炎原因：胆汁、胃液或肠液的渗漏（操作过程中或支架放置后）。预防：尽量减少操作步骤、扩张时尽量使用最小直径；处理：放置腹腔引流管；应用抗生素；必要时坚决果断外科干预。7）胆管再次狭窄原因：选用过粗的支架引起组织增生严重。预防：经肝内途径放置选用较细的支架。8）支架食物阻塞和感染：清理并顺行放置支架，调整胆管支架位置。
5、影响EUS-BD普及的因素：门槛高、专用器械缺乏、需要结合EUS和DSA的手术室、学习曲线长。压力大：一旦开始必须成功。应用标准的制定、新型器械和术式方法改进等值得进一步研究。
三、手术演示：
病例1：患者女、86岁，主诉：反复下腹痛伴纳差、便秘3月余。有高血压、冠心病、糖尿病史，冠脉造影术、硬脑膜下血肿清除术、肠息肉钳除术史；近1周无服用抗凝、抗聚药。FIB:4.03g/L、DDi:1.12mg/L、CEA7.03U/ml；CA199 108.7U/ml、CA125 52.9U/ml。全腹增强CT：胰腺尾部占位，考虑胰腺癌，肿块与脾门分界不清，周围脂肪间隙模糊，肿块下方、腹主动脉周围多发转移性淋巴结，与左侧肾上腺外侧肢分界不清。诊断：胰腺占位性病变（胰尾）。拟行手术：超声内镜指导下细针吸引术（EUS-FNA）、腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）。
术者：广东省中医院脾胃病科欧阳博文教授。14:42分，患者腹痛入院，CT发现胰尾占位，肾上胰有问题，现在先做FNA先取病理，如果现场病理是恶性，就直接做CPN治疗。已做了弹性成像，有现场快速评价（ROSE）在，有时穿一针就可以了。ROSE很重要。肿物有蟹足样改变，已侵犯周边，失去手术意义了。
14:53病理第一针已找到了腺癌细胞，一共穿了两针。接下来找腹腔干，准备尽量找到神经丛注射，单侧注射就可以了。用的是利多卡因或布比卡因。也有不用麻醉药，直接打无水酒精，打之前要回抽，确认无血才打，用22G的注射针，针没那么硬；一般打15-20ml，患者年龄大，所以选10ml，量越大，可能并发症越多。不用针芯，慢慢进去，现在针已进去了，靠近腹主动脉了，因为针管长，回抽一定要超过10秒，以确保不在血管内。打-现在有点云雾状散开了，打完了-呈云雾状散开了。打的时候病人会痛反应，所以要固定好。
病理解读：这是一个典型的中-低分化的胰腺腺癌，带了有一点胃的粘膜上皮。
欧阳博文教授总结：本病例最大的优势是有Rose 技术，实现无手术机会晚期胰癌疼痛患者诊断与止痛治疗的一体化，Rose可让诊断到治疗在20分钟内完成。
病例2：患者女、73岁，主诉：间断性上腹部隐痛约1月，伴身目尿黄染11天。近1周无服用抗凝、抗聚药。全腹增强CT：胰头、颈部见低密度肿块，边界欠清楚，横断面大小约5.3*3.5cm，密度不均匀。结论：胰腺头颈部肿物，考虑胰腺癌，包绕门静脉中下段、腹腔干、肝总动脉、脾动静脉，部分包绕肠系膜上动脉，胆总管下段狭窄，继发梗阻性胆道系统扩张。胰腺周围多发小淋巴结。诊断：胰腺占位性病变（胰头颈）。拟行手术：超声内镜指导下细针吸引术（EUS-FNA）。
术者：南方医科大学南方医院消化内科李跃教授：15:57分，选用奥巴的EUS，EUS先规范化全面扫查再行穿刺；胰头部病变压迫胆总管致扩张，COOK的弹簧鞘22G穿刺针，要避开胃十二指肠动脉进针，针显影非常好。第一针用慢抽针芯法，有ROSE细胞学在，如果看到有癌细胞就可以不用第二针了。
16:35病理周主任阅病理片：ROSE可以快速诊断，细胞核超过红细胞的两倍，提示高分化胰腺癌。
李跃教授总结：穿刺胰头的病变，尽量选用弹簧鞘的穿刺针，顺应性比较好；我们推荐现场有ROSE的评估，它对于减少穿刺的次数非常有必要，这个病例穿刺一针就可以解决问题了；如果没有现场病理医生可以自己涂片，自己学着看常见的细胞学，对于初学者提高穿刺阳性率非常有帮助！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2020-12-25至2021-01-31整理，此次会议让子敬印象深刻的是画红线部分。感谢单宏波教授、欧阳博文教授、李跃教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及会场摄影师拍摄，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及手术演示老师无关。