【病例】右侧房间隔局灶房性心动过速诱发并维持心房颤动1例

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作 者：郑杰，李库林，刘晓宇，党时鹏，张常莹，王如兴

作者单位：南京医科大学附属无锡人民医院

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引用格式：

郑杰,李库林,刘晓宇,等.右侧房间隔局灶房性心动过速诱发并维持心房颤动1例[J].实用心电学杂志,2020, 29(4): 295-297.

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摘 要

本文报道1例较少见的右侧房间隔卵圆窝附近起源的局灶房速诱发并维持持续房颤，经磁导航系统导管射频消融成功，术后无复发。

关键词

非肺静脉起源，右房间隔，局灶房性心动过速，心房颤动，导管消融

正  文

患者男，50岁，因“反复心悸1年”入院。门诊多次心电图提示心房颤动（房颤）。否认原发性高血压糖尿病、甲状腺疾病等病史。门诊予胺碘酮、美托洛尔等抗心律失常药物治疗后，心悸仍反复发作。入院查体：血压124/70 mmHg，神志清楚，两肺呼吸音清晰，心率76次/min，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心电图显示心房颤动；超声心动图示左房增大（45 mm），二尖瓣轻度反流，右房增大，三尖瓣轻度反流，射血分数为62%。完善术前准备后，行磁导航和CARTO指导下的房颤导管消融治疗。建模和消融顺利，成功完成左右肺静脉前庭电隔离。确认肺静脉电位消失后，患者仍为房颤心律，予以200 J的双向波电复律，但复律后窦性心律维持3～5 s，出现房性早搏并再次诱发房颤，重复电复律5次，仍未恢复窦性心律。分析第5次复律后的腔内图，发现复律后由房性早搏诱发的房性心律失常在冠状窦（CS）电极上显示AA间期整齐，周长为230 ms。行CS远端拖带标测，起搏后间期为338 ms；CS近端拖带标测，起搏后间期为286 ms，提示右房起源房性心律失常可能性大。在FAM模式下行右心房三维建模，并同时激动标测。在房间隔近卵圆窝附近标记到片状低电压区（图1），且最早激动处表现为低幅碎裂波型（图2），在该处以220 ms起搏消融导管进行拖带，但未拖带成功，初步诊断为右房间隔局灶性房性心动过速（房速）。予以30 W、43 ℃和流速17 mL/min消融，消融3 s后房速终止，转复窦律。术后予静滴异丙肾上腺素，并进行心房程序电刺激未再诱出心律失常，随访2个月未复发。

图1  房间隔近卵圆窝附近标记到片状低电压区

图2  最早激动处见低幅碎裂波型的缓慢传导区

讨论    环肺静脉电隔离术是房颤消融治疗的基石。然而有研究显示，11%～25%的房颤患者存在非肺静脉起源触发灶，常见的非肺静脉起源触发灶包括左房后壁、上腔静脉、界嵴、卵圆窝、冠状窦、欧氏嵴、Marshall静脉及房室瓣环交接处。此类患者房颤发生机制包括细胞自律性增加、触发活动及局部微折返。因此,寻找并消除这些肺静脉以外的触发灶对提高消融成功率及减少房颤术后复发有重要的临床意义。本例患者心动过速发作时经心电图结合冠状窦电极顺序以及三维精确标测，证实为房间隔起源局灶房速。Chen等研究发现，在141例房速患者中，间隔部起源约占34.7%，多需静脉滴注异丙肾上腺素才能诱发，对腺苷的反应比游离壁起源的房速更敏感。心电生理表现类似不典型房室结折返性心动过速。一些心电图特征可以预测源于间隔的触发灶：P波时限短于窦性节律下的P波时限；V1导联出现双向P波（正向波为主属左后间隔，负向波为主属右前间隔）；后间隔触发灶下壁导联P波为负向，前间隔触发灶则下壁导联P波为双向或正向波。房间隔两侧肌纤维连接了卵圆窝边缘，使卵圆窝有可能参与心动过速的触发或折返。但起源于该部位的房速成功消融的报道极少。Tan等报道了1例术中意外发现卵圆孔未闭的患者，交替出现周长410 ms和450 ms的房速，最终在卵圆窝周围消融成功。因此对于交替周长的房性心动过速需重视卵圆窝周围的标测。随着医疗器械的不断进步，新的标测手段及远程导航系统的出现和应用，为找寻肺静脉外触发灶及成功消融提供了安全和便捷的手段。本例患者肺静脉外起源的房速消融是在磁导航系统的指导下完成的，目前在国内尚未见相关报道。磁导航系统减轻了医生繁重的体力劳动，让医生专心进行标测和消融，对于复杂心律失常的治疗具有明显优势，而且可显著减少心包填塞等严重并发症的发生，减少X线对医患的辐射剂量。总之，非肺静脉起源触发灶是房颤发生和术后复发的重要原因之一，新技术和新设备的快速发展为肺静脉以外起源的房颤触发灶的寻找提供了有力帮助，对房颤的个体化消融具有重要意义。但仍需重视心电图的预判，在手术过程中，常规的程序刺激及必要的药物诱发仍是不可忽视的步骤。