易漏诊的Segond骨折，你了解吗
Segond骨折
The Lateral Capsular Sign
表现
侧囊征在膝关节X线前后位或CT、MRI冠状位显示，表现为胫骨平台外侧缘撕脱椭圆形小碎骨片，长轴平行于胫骨。CT可显示多数碎骨片向外移位，股骨内外侧髁和胫骨后缘骨折；MRI可观察膝关节韧带和半月板损伤情况，韧带和半月板可呈轻度水肿、部分撕裂和完全撕裂，T2WI信号增高，关节面下常见骨挫伤表现。
segond骨折
A.膝关节X线前后位片，胫骨平台外侧缘撕脱椭圆形小碎骨片，长轴平行于胫骨，见侧囊征（箭头）；B.同一患者MRI冠状位PDWI SPAIR显示胫骨平台外侧缘撕脱骨折（细箭头），内外侧半月板内横形高信号，提示损伤（粗箭头）；C.矢状位PDWI SPAIR中间层面PCL显示肿胀，信号不均，提示PCL水肿，呈轻度损伤（箭头）
解释
法国医生Paul首次描述了Segond骨折，常发生在高处坠落伤和篮球、滑雪及棒球运动伤中，损伤机制为胫骨受内翻、内旋暴力，暴力损伤前交叉韧带后继续传导，使附着于胫骨平台外侧缘的多支韧带结构过度牵拉，导致胫骨平台外侧缘骨质撕脱。
Segond骨折提示膝关节前外侧外旋稳定性降低。前外侧稳定性主要靠前交叉韧带（the anterior cruciate ligament，ACL）、髂胫束后束（the posterior fibers of the iliotibial band，PF-ITB）、外侧副韧带前斜束（the anterior oblique band of the fibular collateral ligament，AOB-FCL）及前外侧韧带（the anterolateral ligament，ALL）维持。既往文献还将ALL称为外侧囊韧带和中三分之一外侧副韧带，所描述为同一解剖位置。ACL损伤和Segond骨折有非常高的相关性，75%～100%的ACL损伤可观察到Segond骨折（即侧囊征），因此，Segond骨折也常被当做ACL损伤的间接征象。两者之间在损伤机制上存在一定联系，当膝关节屈曲位，胫骨过度内翻，受到内旋应力时，可引起ACL断裂和Segond骨折同时发生，随即膝关节外翻，胫骨向前移位，可引起股骨内外侧髁和胫骨平台后份对吻撞击，从而伴发股骨内外侧髁凹陷骨折，关节面下骨挫伤及胫骨平台后缘骨折等。而MRI是目前唯一能观察骨挫伤的检查手段，骨挫伤是骨髓出血水肿及骨小梁微骨折的表现。
讨论
侧囊征是胫骨平台外侧缘撕脱性骨折（Segond骨折）的直接征象，Segond骨折和ACL断裂具非常高的相关性，因而被视为ACL断裂间接征象。单纯ACL断裂较少见，ACL不足以承受高能量外力，自身断裂的基础上将应力传导至膝关节外侧，此时伴发Segond骨折。失去ACL及膝关节外侧结构的稳定作用，胫骨相对股骨向前半脱位，不仅造成股骨内外侧髁凹陷骨折及骨水肿，还挤压半月板发生变性和撕裂，且内侧半月板损伤高于外侧。在整个损伤过程中，关节中心ACL断裂，内侧半月板受挤压，外侧结构发生撕脱骨折，为一系列应力传导所致的损伤。
ACL断裂和Segond骨折的发生没有直接必然的联系，也存在单发Segond骨折的现象。部分学者发现成人ACL断裂和Segond骨折经常伴随发生。儿童青少年却相反，时常发生孤立性的Segond骨折，这可能与发育期间韧带硬度强度高于骨质有关。在成人也会单发Segond骨折，虽然病例罕见，但是应该注意观察除ACL外稳定膝关节结构的损伤，因此，部分学者认为，Segond骨折并非ACL损伤的特征性征象。
早期文献因为Segond骨折和LCL损伤发生具有高度相关性，因此误将Segond骨折当作LCL撕脱骨折所致，这可能是由于部分LCL附着于ALL的缘故。由于胫骨前外侧的支持结构复杂，主要包括PF-ITB、AOB-FCL、髂胫束囊骨层及ALL等，导致Segond骨折撕脱碎骨所附着韧带结构一直存在较大争议。
Woods等认为Segond骨折位点位于胫骨前肌结节的后上方，并且可能和中三分之一的外侧囊韧带撕脱骨折相关，而非半月板或半月板胫骨韧带，且撕脱位点并非胫骨肌前结节。
Claes等对41具尸体膝关节大体解剖，首次发现发现并阐述了ALL的解剖及生物学应力，ALL起自胫骨外侧髁，止于胫骨平台外侧缘，位于腓骨头和胫骨前肌结节之间，97%的人拥有ALL，对于ALL的具体功能还不甚明确，但ALL胫骨前外侧缘附着点的位点与Segond骨折位点相符合。Jack和LaPrade研究发现MRI图像中可以清晰观察ALL的解剖结构，并明确辨认Segond骨折碎骨片所连接的韧带，MRI图像所见ALL与Claes体外大体解剖位置及起止点一致。Irvine分析Segond骨折MRI可能是与PF-ITB相关，而在MRI斜冠状面上可良好观察该韧带。
反Segond骨折
The Reverse Segond Fracture
表现
反Segond骨折在膝关节X线前后位或CT、MRI冠状位显示，表现为胫骨平台内侧缘撕脱性骨折。碎骨片常向外移位，可伴后交叉韧带损伤；MRI可观察膝关节前交叉韧带、内侧副韧带和内侧半月板损伤情况。
反Segond骨折
A.膝关节X线前后位片。白色箭头示反Segond骨折。黑色箭头显示胫骨平台外侧及腓骨头骨折。B.膝关节MRI。矢状位PDWI：ACL和PCL损伤后胫骨水肿；C.冠状位T2WI：胫骨平台内侧撕脱性骨折（反Segond骨折）和胫骨平台外侧撕脱骨折
解释
Segond骨折是胫骨平台外侧缘撕脱骨折，由胫骨内旋时，受过度的内翻应力导致胫骨前外侧的外侧囊韧带（前外侧韧带）附着处撕脱骨折，并且Segond骨折常并发前交叉韧带及外侧半月板断裂，从而导致膝关节前外侧结构不稳。
1997年Hall等首次描述反Segond骨折（亦称内侧Segond骨折），为胫骨平台内侧缘撕脱骨折。因膝关节外旋时，受外翻应力暴力导致撕脱骨折发生。胫骨平台内侧缘撕脱骨折与Segond骨折无论是损伤机制还是撕脱骨折位置均呈相反方向，因而将这种骨折称为反Segond骨折。反Segond骨折在膝关节外伤中约占0.64%，Segond骨折发生率约为反Segond骨折的4倍。Segond骨折多由于运动伤引起，而反Segond骨折一般发生在青壮年高能量机动车车祸伤中，平均年龄约26.5岁，严重时可伴关节脱位。
Gottsegen等研究提出反Segond骨折是内侧副韧带深层纤维附着处撕脱骨折引起。内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）主要功能为限制膝关节外翻、胫骨前移和外旋。MCL主要分为3个结构，包括内侧副韧带浅层、深层和后内侧关节囊。深层起自股骨内侧髁，经内侧半月板止于胫骨关节面下，将半月板分为股骨侧部分和胫骨侧韧带（冠状韧带），对内侧半月板起锚定作用。因此，当MCL深层无法承受外旋外翻暴力时，不仅MCL断裂损伤，还间接损伤内侧半月板。
反Segond骨折和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）及内侧半月板撕裂具有较高相关性，当伴有PCL胫骨附着点撕脱骨折及膝关节脱位发生时，建议行下肢血管成像，排除血管损伤可能。
讨论
反Segond骨折较为罕见。膝关节X线前后位可清晰观察反Segond骨折，是MCL深层附着点撕脱骨折的直接征象，是PCL及内侧半月损伤的间接征象。
膝关节内侧结构可分为三层：第一层为深筋膜，为缝匠肌筋膜、胫骨骨膜及股四头肌筋膜等延续融合；第二层为内侧副韧带浅层，主要为胫侧副韧带、内侧髌股韧带及后内侧韧带；第三层为内侧副韧带深层。第二、三层与半膜肌肌腱的融合混合纤维覆盖关节后内侧，形成后内侧结构，与Sims膝关节内侧后1/3结构描述相符合，包括后斜韧带、腘斜韧带和内侧半月板后内侧角等，此处为反Segond骨折发生的位置，碎骨片可能附着于内侧副韧带深层，或内侧半月板根部。
PCL和内侧半月板损伤可能与反Segond骨折具有相关性，然而并非必然联系。Varney和Kwon等在个案报道中指出，在反Segond骨折中MRI观察PCL和内侧半月板的结构是完整的。Ozkan分析14例反Segond骨折病例发现，64.2%的病例并合并交叉韧带撕裂，且MCL损伤比前交叉韧带更高发，约71.4%。因此，虽然反Segond骨折最初被用于反映PCL和内侧半月板损伤，如果MRI没有发现并发以上两个损伤