吴雄志先生论精准中医（一）

太湖大学 2016-04-27
大家有没有想过一个问题，如果不去借助现代医学的手段很多问题是很难说清楚的。比如关于怎么样由失眠、片段睡眠，就导致了功能、器质改变。当然中医有一套自己的理论，但是这套理论是比较抽象的。大家理解上是有困难的，而且是很难结合具体的例子和事实去论证它。我们往往在形而上的讨论问题，但是不能落地。也就是我们中医很多时候在探讨问题的时候，更类似于赵括的纸上谈兵。所以，当你把现代医学的最新的手段引用进来的时候，我们可以落到实处去探讨每一个学术问题，这就是我们为什么需要中西汇通，需要把中医和西医、东学和西学，给打通，其实这两者是完全可以融会贯通的。不存在形而上不能解释形而下，形而下不能解释形而上的问题。上下需要沟通，你高高在上，很牛下面没人理你。你作为基层的员工也可以有很好的渠道去表达自己的意思，与上级沟通。所以，一个正常的社会正常的体制上下是可以沟通的，怎么形而上与形而下的学问就是隔离的呢？大家想想这里是有问题的。所以，我认为中西汇通是有其实在意义和价值的。

精准医学的原理呢，就是说中医讲究辨证论治，就是他把疾病，同一个病分为不同证型，也就是我们说的亚型。即同一个疾病分为气虚、血虚、阴虚、阳虚、这个痰瘀等等，分为不同的亚型。但是辨证论治的本质是什么？是什么导致了同一个疾病分为不同的亚型？我们说不同疾病的亚型，中医讲的证，本质上机体对疾病的病理生理应答不同，比如说有些人对疾病的病理生理应答是旺盛的、亢进的，常常表现为实证、热证。有些病人对病理生理应答是不足的，常常表现为虚证、寒证等等。那么证的或者病的本质是机体对疾病的病理生理应答不同。那么又是什么原因导致对疾病的病理生理应答不同呢？因为对疾病的病理生理应答是人体的一个功能活动，表现为兴奋也好，抑制也好，亢进也好，不足也好，中医讲得寒也好，热也好，分出了很多的类证，导致对疾病的病理生理应答不同的一个原因是什么呢？是因为：在现代医学看来，我们人体最基本的功能活动是什么呢？是细胞，细胞构成了组织、器官、系统。而决定细胞最基本的功能活动的物质基础是什么呢？是蛋白质。蛋白质是我们整个人体的功能活动最基本的物质基础。举一个例子：当一个人处于低蛋白血症的时候，白蛋白水平低，我们说蛋白质水肿，白蛋白水平低，他就表现为明显的乏力，这种典型的有肝硬化，肝硬化导致的乏力与他的低蛋白水成正比，以及肝衰竭。我们评估肝衰竭病人预后的一个指标就是乏力，随着这个乏力的加重，他肝衰竭是加重的，这是因为白蛋白是肝脏合成的。那么，正是因为机体内各种蛋白的表达水平的不同，导致了人体整体上呈现出来的功能活动不同，从而分出了不同的证型。

那是什么在控制着我们蛋白的表达呢？是RNA，我们的RNA它是三个碱基决定一个氨基酸，构成了我们的密码子，就是RNA决定我们蛋白表达的水平，这就反映到核酸的层面上了。那么又是什么决定我们RNA的表达呢？决定我们RNA的表达因素有两个：第一个，它是以DNA为模板的，是DNA决定了我们RNA的表达，就是那个模板决定了我们RNA表达的水平；第二个是什么呢？第二个就是模板翻译成RNA的过程受环境的影响。我们机体很多环境都会影响我们这个模板翻译成这个RNA的这个过程，导致RNA水平表达的改变，后者是环境因素，前者是遗传因素，所以人是受遗传与环境因素所共同决定的，但是不论你受遗传因素的决定还是环境因素的决定，最终的表现在RNA水平上，RNA决定蛋白质，而蛋白质呈现人体的整体功能活动的改变。

精准医学的原理就是要在DNA和RNA的水平上去寻找疾病发生的根本原因。有一些疾病是有明确的遗传倾向的，我们更多地是从DNA的水平上去找，比如很多肿瘤，他在DNA模板上有问题，他有突变，这个突变既可能是环境诱发的，又可能是父母遗传给他的。环境诱发的我们叫做体细胞的突变，而父母遗传给他的我们叫胚细胞的突变，但是，总之是他的DNA水平上有问题。我们知道，中医讲禀赋，讲先天禀赋。所谓先天禀赋就是父母遗传给你的。还有一个体质学说，他认为说受父母的遗传的影响，这个父母遗传给孩子，遗传给孩子了什么，就遗传了一个受精卵，这个受精卵就是什么呢？细胞核加细胞浆，细胞浆在受精卵的发育中已经消耗掉了。这个受精卵不断的分裂增殖行程胚形成胎，细胞浆他作为营养物质支持这个受精卵发育的物质基础已经消耗掉了，留下来的就是不断复制的DNA，这就是这个父母的DNA传给子女，也就是我们讲的体质学说，也就是我们讲的先天禀赋。

中医的体质辨证，根据你的体质、你的先天禀赋来辨证，实际上他就是更多的在DNA层面上，在DNA层面上，所以我们通过对DNA的测序，能够判断很多疾病，尤其是依赖于DNA突变的、带有明显遗传倾向的，比如肿瘤和一些遗传疾病，然后我们还可以在RNA水平上进行测序，在RNA水平的测序就把这个遗传和环境都考虑到了，看这个RNA水平上，RNA水平上的变化。这两个测序我们都做过，当然，因为肿瘤在DNA上测序做的更多一些，因为更方便一些，而且肿瘤明显的，很多肿瘤他明确的有个DNA的突变，由于父母遗传给他的DNA的这个突变或者说是环境导致他的突变，不光是突变，还有重组等等问题。

那么拿到这个测血的结果，这个结果是可以反应它的程度的，也是可以反映它的证型的。如果单纯在DNA的层面，更多的是它的体质。如果单纯是RNA的层面上，它又表示，它又受环境的影响，受环境的影响举例说明，我们一个人受了寒，他就更容易伤寒，表现一个太阳伤寒，这是外因。当然一个阳虚的人它更容易受寒，这是内因。阳虚是他的体质，这个体质更多的表现在DNA的层面上，可能是父母遗传给他的，爸爸妈妈其他人等等。而受外寒是环境，大家你想想，外因和内因共同作用嘛，中医讲天人相应同气相求等等都可以去解释它。这两个我们都可以通过测血，能够找到他的中医辨证论治的分子基础，或者在核酸水平的分子基础，直接从核酸水平上找它的分子基础，也就是说你通过辨证论治辨出来的结果跟我从核酸水平上分析出来结果是一致的，而核酸测水平上分析出来的结果更少受人的控制，因为你辨证论治你每个人你辨出来的可能会是有区别的，因为你辨证论治人的因素很多。当我们拿到RNA和DNA上面的信息之后，我们还要构建大数据的数据库，通过大数据，我们事先要测知，中药和某一个疾病比如肿瘤的预后关系，这么多中药和这些肿瘤预后究竟是什么关系，然后把这些关系把投射到化合物库，把这些化合物全部找出来，一种中药就可以有几十种甚至几百种化合物，找出来之后利用什么呢？利用一些新兴的手段，比如分子模拟，分子模拟是指我知道化学分子式，我就知道你化学物的空间结构，我知道你空间结构就知道体内有什么蛋白质给你空间匹配，因为空间匹配你体内的蛋白质，就是你体内的药理作用靶点，进而我就知道哪个中药作用于什么哪个基因。

这些精准医学的原理，还需要细胞和动物的验证，出来的结果是它推测的靶点，通过细胞和动物的验证，光有细胞和动物的验证还不够，好多还需要人体的验证，就是是究竟我在体内用了这一味中药，它跟病人的预后有没有关系。大家就说了，我不可能开一味中药啊，你开的是复杂，开了八味甚至十八味，但是在足够大样本含量的时候，在大数据长期随访情况下，我们可以把其他药物的对肿瘤的作用给均衡掉。我们只能、就可以单独提取出这一个药物对它的作用，前提是你要有大数据。那么这就构成了一个完整的精准医学的从DNA或者RNA到中药的过程，然后再把这个结果投射到方剂库，我们就知道了在传统中医理论下它是什么方剂。这个过程工作量是非常的大。构建它的库的话它首先是依赖于什么？依赖于一个数万人的临床的数据库，这个临床的数据库需要长期的随访，才能构建出这么庞大的一个精准医学的临床的数据库。而且一个几万人的临床数据库它随访困难在哪里？第一随访困难，中医门诊的疗效是在评估上是有问题的，有效的来复诊，没有效的就失访了，所以你看到的你的效果都很好，但是实际上呢不是这样的。需要一个大的数据库把有效、没有效的病人全都拉进去进行完整的分析，才能够客观的评价，这是第一；第二，中医的疗效多依赖于症状改善，可是症状改善疾病就缓解么？未必！因为我们辨证论治更多依赖于症状、体征，它需要客观检查，需要我们长期的随访和客观检查，随访他的生存力，随访他的肿瘤大小，这个工作量非常的庞大。还有第三是中医它的病种太复杂，往往一个中医他看几十个病、上百个病，什么病他都看，他没有专科化，他一生的病例投入到一个专科病种中（的机率）是很小的，可能大家说这个大夫看病很多么，实际上我们把它投射到一个病种上，他的这个病人患者是很少的，是不足以作为大数据研究的。

我们正是带着一只队伍，我们这是前前后后20多人的队伍、长达8年的构建，并且应用现代科学的手段去搭建这个数据库，去寻找这个的奥秘，这就是中医的精准医学。我们通过测序，我们就知道这个病人该用什么药，这些药构成了什么样的方剂，中医对它的认识是什么？为什么该用这些药？现代医学给它的认识是什么？这些药都作用于那些基因？构成了怎么样的信号通路的关系？这些信号通路的关系也就是中医所讲的复方的君臣佐使，它对这个患者起什么效？这就是我们构建的中医精准医学的基本的逻辑。

逻辑是比较清晰的，看起来也是不是那么复杂的，但是工作量之大，是一般很多人难以承受的，基本上国内短期不会再有一个专家教授的团队来做这么愚蠢的工作。因为他都是在机械的来录入数据、分析和评估，而且需要七八年的时间，来做这个枯燥、机械、无味的工作。这是我们这块工作难以推行的一个重要的原因。但是，我们就是坚持机械、枯燥、无味的做了八年！

精准医学最大的好处是它的处方都特异性非常的强，比如说它在测到这个人气虚，需要用补气药的时候，人参、白术、黄芪等等还有什么山药、扁豆、薏仁等等都补气，实际上在临床选择的时候当然有中医的理论，人参、白术、黄芪这意思不一样的，对吧？什么干姜、甘草，但实际在临床选择的时候，这个药物的特异性是很难选择的，究竟该先哪个药对这个患者是最特异的？能够作用这个基因的？因为气虚他可有很多基因的改变。但是在这个人身上他是那个基因的改变？究竟该先哪个药？我们临床上是很困难的。但是，精准医学它就明确告诉你是这一个基因的改变，他作用于这个基因的是这一个药，它就会告诉你那个病人适合用白术，那个病人适合用党参，那个病人适合用黄芪？这就是我举的例子，实际是中医说理气呀，化痰呀，活血呀、清热呀等等它都有这个问题。

一个精确的处方它的药物一定是唯一的，为什么？我们说归脾汤为什么用木香，用木香去理气，对吧？心脾两虚为什么理气就得用木香呢？不可以用陈皮呀，不可以用青皮呀，不可以用枳壳呀？因为木香同时具有镇静和镇痛的作用，它是一个镇静药。所以对心脾两虚理气选择用木香，它是有道理的。而它背后的物质基础其实就是什么呢？基因的改变，在DNA和RNA 水平上精准医学测序直接就能够给你打出来这个病适合用木香，而不是陈皮、枳壳等等。这是精准医学的好处，它使药物的特异性变得非常的强，所以叫做“精准”嘛。而不仅仅是给你提供一个大方向，这个人要健脾，这个人要理气、那个人要温阳。我们中医病辨证辨出了很多时候仅仅是一个方向，由于我们中医的辨证论治往往辨出来是一个方向，比如有瘀血，所以一般的大夫首先选的就是的桃红四物汤，活血化瘀，高明一点的医生，他还会把这个医学细分，细分到什么？入络啊等等，又会选择一些更有特异性的药物。为什么入络的药物有很多，它还是有一些区别的。

可是你要真正做到处方里头的每一味药都是不可替代的，我的这个药一定不可以换成其他任何一味药，那么这个处方是精准的。精准医学会告诉你作用于这个基因的药，就是它！它就是特异性的你不能换成其他的药。半夏和厚朴就是不同，青皮陈皮也不同，枳实枳壳也不同，在中医理论上本身就有一些不同。但是实际上在临床操作的时候，大家去看你们每个人的处方，你是不是做到你处方中的每一味药都无可替代。我深信我们每一个人还是辨的大方向，这个人气虚我们要健脾益气，还是以大方向来的，所以他是不精准的。我讲到这里有什么问题没有？

当然中医的精准医学有它的弊端。比如说在肿瘤的治疗上早期肿瘤或者单基因突变的早期肿瘤中医的精准医学，我的体会它的疗效可能不如西医的精准医学，因为西医的靶向治疗，它本身就是单基因的一个药物，它的作用强度非常的大，所以它常常把很多肿瘤给治愈，这种例子很多。但是这个时候中医呢，因为它是多靶点的，它对单基因上可能要弱一些。随着肿瘤的进展持续的进展，病人突变的基因越来越多表现为多基因的突变，在DNA 或RNA水平上多基因改变的时候，因为中医是一个复方使用，单味药也相当于一个复方它很多个化合物嘛，加上复方的时候中医就多靶点多层次，去综合改变病人的病理改变，这个时候中医就有优势。经过我们精准医学打出来的复方它就有它的特点，它就比西医的靶向治疗有特点，假设这个人有10个基因的改变，那么首先没有这么多的靶向药，好多还在研发不是每个基因都有靶向药的。当然还在研发我们设想几年以后，这些基因都有了，因为科技在进步嘛，你不可能改病人吃10个药吧？这10个药的毒性反应会累积的，这10个基因的突变它（治疗）是很困难的，中医就可以，我开10个药很正常啊，我们经常开10个多呀，我们中药间的多靶点多层次的总体调控这个特色就出来了，其实越是对晚期的病人越是对多基因突变的病人，中医的精准医学越是有优势的。

精准医学的核心思想就是什么？直取其病，病证症有机结合，目的就是为了病证症有机结合。如何把病证有机的结合起来，你辨为气虚这么一个证，那么它需要用党参、白术、黄芪这三个中药，结合这个病人，他的这个疾病的特点，究竟该用白术党参还是黄芪？这就是直取其病，病证结合思想的具体体现的微观体现。