肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别

肺肾阴虚证与肝肾阴虚证鉴别。

定义

肺肾阴虚证：肺肾阴液亏虚，肺失清肃，肾失濡养，虚火内生所致的干咳少痰日久，甚者痰中带血，腰膝酸软和虚热证候。

肝肾阴虚证：肝肾阴液不足，肝脉失养，肾失濡润，阴不制阳，肝阳上亢所致的胁痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣和虚热证候。

病因

肺肾阴虚证：先天不足，肾精不充；情志过激，郁而化火，邪火妄动，耗伤真阴；房劳过度，损耗肾精，精伤不复，肾元亏乏，肾阴亏损；久病不愈，或失血亡液，耗损肾之阴津，导致肾阴虚；老年人肾气渐衰，不化阴精，肾阴亦虚；“老年精力自衰，背驼腰曲，疲软无力，行动艰难，其脉涩而微弱，以精血之属慎补可也。又有久病之体，或病后虚人，及房劳多欲者，腰膝无力，悠悠隐隐，疲软而痛。嗜卧懒行，步履不胜，两腰喜暖，六脉涩弱而无神，或空大而搏指，以温补之药主治”(《杂病广要》)。久咳耗伤肺阴，导致肺阴亏虚，消竭于痰，津液耗枯，正如《医彻》所云：“若久嗽不已，则脏腑精华，肌肉血脉，俱为耗引，消竭于痰，比之脱气、脱血，何多逊焉，独不观久嗽者，始而色瘁，继而肉消，继而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，岂容渺视哉!”肺阴虚可以累及肾阴，肾阴亦虚；若肾阴先虚，肾精不能上滋以养肺，肺阴亦亏，终致肺肾阴液俱亏而成肺肾阴虚证。

肝肾阴虚证：导致肾阴虚的病因同上。若情志不遂，肝气郁结，气郁化火，火灼肝阴，渐致肝阴亏损，形成肝虚证候。“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛”(《金匮翼》)。若肝阴不足，可影响于肾，肾阴亦亏；若肾阴亏虚，阴精不能上荣肝木，肝阴亦虚，终致肝肾阴液俱虚而形成肝肾阴虚证。

病机

肺肾阴虚证：肺肾为母子之脏，肺位上焦，五行中属金，肾位下焦，五行属水，“金水相生”，肺肾阴液相互滋生，正常生理状态下，肺阴充足，宣降布散津液，下滋肾阴，则肾精旺盛；肾的阴液亦能上润养肺，使肺阴充盛，行使宣发肃降的功能。若肺阴先亏，不能输布津液于肾，则肾阴亏虚，虚火内生；肾阴不足，虚火上灼肺金，肺失濡润滋养，宣降失职，气逆喘咳，咳引肺络，肺络失润，燥伤肺络，络伤出血而为咳血。因此，张景岳说：“故凡病血者，虽有五脏之辨效益，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血，液涸而成痰，此其病标固在肺，而病本则在肾也。”肺肾阴虚，燥热内生，灼伤血络，易形成络伤血溢的病理转归。肾与膀胱相表里，若虚火妄动，灼烁膀胱的血络，可见尿中带血；鼻为肺之窍，阴虚鼻燥，络伤出血，可见鼻衄。总之，肺肾阴虚证所致的出血常见有咳血、尿血、鼻衄、崩中。

肝肾阴虚证：肝肾同居下焦。肝属木，肾属水，水能涵木，木根于水，为母子之脏，“肝肾同源”，肝藏血，肾藏精，故称之为“精血互生。”肝肾阴液互相滋养，肝肾之阴息息相通，肝肾阴阳相互制约，协调平衡。若肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，则肝阳上亢；若肝阴不足，血不生精，肾阴亦虚，则致相火易亢，虚热内生。若肝肾阴液俱虚，阴不制约阳气，肝阳亢逆无制，肝阳化风，则易形成中风的病理转归。

鉴别要点

肺肾阴虚：干咳少痰，甚者痰中带血，口干咽燥，或声音嘶哑，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少或崩漏，五心烦热，骨蒸潮热，盗汗颧红，形体消瘦，大便干结，舌红少苔，脉细数。以干咳少痰(肺阴虚内燥证)、腰膝酸软和阴虚内热证候为临床特征。

肝肾阴虚证：胁痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，少寐多梦，健忘，目干视弱，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数，以胁痛(肝病特异性表现)，腰膝酸软，头晕(肝阳上亢)和阴虚内热证共见为临床特征。

鉴别分析

肺肾阴虚证：肺肾阴液不足，虚火内生，阴虚肺燥，肺失宣肃，气逆作咳，故干咳少痰，正如张景岳所言：“内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”阴虚津液亏乏，加之虚火耗津，故痰少质稠；虚热灼伤肺络，络伤血溢，则痰中带血，《类证治裁》认为：“因嗽时，气急喘促，痰杂血丝血点，亦火伤血膜，而随痰出也。诸家以咳嗽血出于肺，景岳谓咳嗽咯唾诸血，皆源于肾，以肾脉贯膈入肺，循喉，肺肾相联，因肾水亏，则火炎烁金，肺燥络损，液涸成痰，病之标在肺，其本固由肾也。”会厌被虚火所灼，则声音嘶哑；肺肾阴液亏虚，津不上达，故口干咽燥；肾阴不足，腰膝失于濡养，故腰膝酸软，甚者腰酸而痛，“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会。所以，凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主”(《景岳全书》)。阴虚内热，相火内蒸，故见五心烦热，骨蒸潮热；热逼营阴，则见盗汗；虚火上炎，则见颧红；阴液亏虚，津血不充，肠道失润，故见形体消瘦，大便干结；虚火扰动精室，则男子遗精；肺肾阴虚，经血亏乏，则月经量少；虚火灼伤阴络，络破血溢，故见崩漏；舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之证。

肝肾阴虚证：肝脉布胁肋，肝肾阴虚，肝脉失养，则胁部隐隐作痛；阴液不足，腰府失养，则腰膝酸软；肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，则头晕耳鸣健忘，“黑瘦人肾水亏少，肝枯木动，复挟相火，上踞高巅而眩晕，谓风胜则地动，火得风而旋焰也”(《丹溪》)。肝开窍于目，肝阴不足，目失所养，则目干视弱；肝肾阴虚，虚火内生，故见口咽干燥，五心烦热，颧红盗汗。肝主疏泄，肾主闭藏，“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏均有相火”(《格致余论》)。肝肾二脏，一泄一藏，相互制约，相反相成，体现在月经来潮和男子泄精方面。若肝肾阴虚，虚火内生，扰动精室，封藏失职，则可见男子遗精；冲任二脉隶属肝肾，肝肾阴虚，精血不足，冲任空乏，则女子可见月经量少；舌红少苔，脉细数，为肝肾阴液不足，虚火内生的征象。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其临床症状而言，具备腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，骨蒸潮热，颧红，盗汗，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数等共症，缘由肾阴不足，虚火内生。肺肾阴虚证，还具备肺阴虚，燥热盛的症状：干咳少痰，甚者痰中带血，声音嘶哑；肝肾阴虚证，还具备肝阴虚，肝阳亢的病症：胁痛，目干视弱，头晕耳鸣。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其病机病势而言，二者均有肾阴不足，阴虚内热的特点，所不同的是，前者还具备阴虚肺燥，肺失清肃的病机特点；后者尚有肝阴不足，肝脉、二目失养和肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢的病机特点。具体言之，肺肾阴虚证的病机是：阴液不足，虚火内生，灼伤肺金，肺失清肃；虚火灼伤阴络，络破血溢；阴液亏虚，上不润咽，下不濡养肠道；阴虚津亏，肌肉腰府失其所养；相火内盛，逼迫营阴外泄，或扰动精室；阴血不足，冲任空虚。肝肾阴虚证的病机是：肝肾阴液不足，胁肋、两目、腰膝失养；阴亏血少，水不涵木，肝阳上亢；阴虚生内热，虚热内蒸，迫津外泄；相火易动，扰动精室；精血不充，冲任血少；虚火内扰心神，神不安宁。肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，病位均在肾，前者在肺和肾，后者在肝和肾。二者均为阴虚证，前者病性为虚证；后者为本虚标实证，肝肾精血阴液不足为本，肝阳亢逆上扰清空为标。肺肾阴虚证，因燥热内盛，灼伤血络而易形成络伤血溢的咳血、尿血、鼻衄、崩中等出血证的病理转归；肝肾阴虚证，因阴不制阳，水不涵木，肝阳亢逆无制，肝阳化风，则易形成中风的病理转归。

肺肾阴虚证和肝肾阴虚证，就其病因病史而言，二者均具备先天不足，房劳伤肾，久病亡阴，年高肾弱的病因。前者多具备久嗽伤肺的病史；后者多具有情志不畅，肝郁化火，火灼肝阴的病史，二者起病均较缓慢，病程较长。

肺肾阴虚证，治疗宜润肺止咳，滋阴降火，方用秦艽鳖甲汤(《卫生宝鉴》)；肝肾阴虚证，治疗应滋补肝肾，育阴潜阳，方用杞菊地黄丸(《医级》)。故《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》在肝病治法中提到：“一法曰补母，如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。”