陈老以小续命汤治疗带疱后遗神经痛案
宋某，女，31岁，2007年8月10日初诊。
半年前患带状疱疹，后经西医住院治疗，疱疹得以消解，但至今左侧肩臂仍为疼痛所苦。刻诊：患者左手肩臂痛甚，兼吞咽时咽喉疼痛，视其两侧锁骨头不对称，左锁骨头因同侧胸锁乳突肌痉挛牵扯而明显隆起，余无他苦，舌体胖大，舌质微黯红，苔薄白罩黄，脉平。
陈老曰：此余毒未尽，可用小续命汤透达余邪，解痉止痛，以观其效。
令疏方如下：
麻黄10g 桂枝15g 杏仁15g 白芍15g
防己15g 白晒参15g 大枣15g 防风15g
川芎15g 黄芩10g 炙甘草10g 威灵仙20g
生姜15g 法半夏20g 制附片15g（先煎40分钟）
上方水煎服，每日1剂，连服3剂。
8月13日复诊：药后病无明显进退，陈老曰：舌体质虽无变化但苔有渐退之势，守法守方，原方去威灵仙、法半夏，加羌活10g、北细辛6g，4剂，水煎服。
8月17日三诊：服上方疼痛大减，舌淡红少苔，脉反微缓，陈老曰：此为欲愈也，上方加独活10g、法半夏15g，继服3剂，巩固疗效。数月后患者因他病就诊，询知病痛痊愈。
【按语】
（1）肩臂疼痛与苔薄白，脉平并见，是本案用小续命汤的辨证要点。带状疱疹后遗神经痛达半年，初诊时仍见薄白苔，脉平，表明邪气尚未传里。不以病程长短论证之表里，而以舌脉为据，揭示病变本质，陈老审证求因之细密于此案可以窥见。
（2）本例病机为余毒未尽，滞于经脉，何谓之“毒”？
对“毒”的认识，每从“热盛成毒”、“火盛成毒”理解。《简明中医辞典》载为：①病因：如毒气，即疫之邪。②病证：多指红肿热痛或水湿浸淫之症，如热毒、湿毒等。③指药物的毒性。那么，本案之“毒”当从何立论？陈老认为：毒者，乃西医之病毒、细菌之类，与中医之六淫同属，并指出邪毒致病的特点为肿、滞、缠绵。此案言毒，其理有四：疼痛系带状疱疹后遗之患，西医证实带状疱疹之病原体为水痘带状疱疹病毒，此其一；主症为疼痛，系经脉挛急，气血津液滞而不通使然，此其二；肩臂疼痛，吞咽时竟累及咽喉疼痛，表明疼痛不轻，此其三；第四，疼痛历时半年，迁延不愈。综上所见，谓“余毒未尽”，既着眼于病因，又强调病势，与《太平惠民和剂局方》治气虚外感风寒湿邪证之“败毒散”同功异曲。
（3）本案无正虚证象，何不弃参附之温补？风中经络者，每与其人卫阳不足，腠理空疏有关，正如《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”患者带状疱疹后遗肩臂疼痛达半年之久，是正气难以托毒外出之故，组方遣药时尚应扶助正气以筹万全之策。方中参、附合用，益气助阳，偕桂枝汤能使卫阳固密，邪无所入；携麻黄、防己、生姜等可使正气充盛，透邪托毒，如此则邪正兼顾，相得益彰。
【侍诊心得】
带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹皮损消退后（通常4周后）神经痛持续存在。目前仍是世界级的疼痛难题，其疼痛持续时间短则数月，长则数年，患者由于长期忍受疼痛折磨而苦不堪言，自古以来中医在治疗蛇串疮方面积累了丰富的经验。
本案的病理改变为余毒未尽，滞于经脉，致使经脉挛急和营卫运行障碍。经脉痉挛而牵扯，加之气阻津凝，血行不利，故见锁骨头隆起，肩臂疼痛，咽喉疼痛，舌胖质黯红。治当祛邪外出，缓急止痉，通调气血津液，方用千金小续命汤加减。方中麻黄汤、防风、生姜，开表泄闭，意在透邪外出；麻黄、杏仁宣通肺气，桂枝、川芎行血通脉，麻黄、防己利水祛湿，意在流通气血津液；白芍、甘草柔肝解痉，防风祛风解痉，三药重在解痉止痛。人参、附子益气温阳，使阳气旺盛，偕桂枝汤能使卫阳固密，则风邪无所入也。
二诊时病家病情无明显进退，系风毒久羁，经脉痉挛，故加羌活、细辛增强祛风解痉之功。陈老在临床诊疗中，尤重视经脉弛张所导致的病变，常据经脉弛张的病因病理，分别配用祛风解痉药、柔肝解痉药、息风解痉药等。擅用祛风药以解痉是其特点，认为肝、目、筋等皆为厥阴风木所化，治风就是治肝，指出痛泻要方之防风泻肝，乃缓解肠道痉挛也；治风就是治目，石决明散伍荆芥、羌活，旨在祛风解痉以治疗角膜因挛急重叠而生翳；治风就是治筋，则本案于二三诊中增入二活、细辛等祛风药以缓经脉的挛急。
三诊时患者舌苔趋于正常，而脉反显微缓之势，似有迷惑，但经陈老一提，恍悟《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第23条所述，“脉微缓者，为欲愈也。”《素问》言：“大则邪至，小则平。”言邪甚则脉大，邪少则脉微。同时本案初诊时脉平，正可用《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第4条之“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”来解释。患者疱疹愈后一直为肩臂疼痛所苦，余无不适，表明其正气尚能与邪气抗争，阻之于体表不使内传脏腑，故见“脉静”。
带状疱疹的患者一般发病即到皮肤科接受西医抗病毒、止痛、消炎治疗，但这些治疗对预防PHN（带状疱疹后遗神经痛）的发生尚难肯定，原因是：①现有的抗病毒药物对带状疱疹病毒仅产生抑制作用；②及早合理应用糖皮质激素药物虽能抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，然其免疫抑制作用亦可妨碍机体自身对病毒的清除。
由于西医没有特效杀灭疱疹病毒的药物，加之病毒复制速度较快，易使毒邪内伏。故以余之见，减少PHN的发病，关键在于透毒外出，畅行营卫。即一经确诊，及时运用中药、火针、外敷膏药等多种疗法使毒邪得解，气、血、津液恢复正常环流。
陈老认为中西医各有所长，中西医结合就有可能造就一门具有中国特色的世界医学，二者不应有门户之见。就目前临床治疗带状疱疹后遗神经痛的效果而言，中医略优于西医（当然这需要有更多循证医学的支持），中医要借西医之长，进行理论创新，认识更多的疾病。
（本文摘自《陈潮祖医案精解》）
编辑｜袁韬
校对｜任珂慧