早读 | ACS这些特殊情况，如何进行抗血小板治疗？
抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等主要通过抑制血小板的活性而发挥预防与抗血栓的作用，可显著降低冠心病者的血栓事件风险，作为急性冠状动脉综合征（ACS）治疗的I类推荐。
那么，特殊人群如近期消化道出血病史、痛风或高尿酸、呼吸困难者，如何抗血小板治疗呢？
抗血小板药物可增加消化道出血风险，而上消化道出血是长期治疗过程中最常见的出血并发症，尤其对消化道出血风险较高者，如：
有胃肠道溃疡或出血病史者；
或长期使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或糖皮质激素；
或有下列2项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病（GERD）、幽门螺旋杆菌（Hp）感染或长期饮酒。
抗血小板药物所致消化道损伤在其服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。
1、阿司匹林
环氧酶抑制剂如阿司匹林，可致消化道损伤，能增加胃肠出血风险，为全身作用和局部化学损伤的双重结果。
局部作用即阿司匹林对正常消化道黏膜有直接刺激作用，全身作用即阿司匹林为非选择性的COX抑制剂，可抑制胃黏膜的COX-1和COX-2，致前列腺素（PG）生成减少，PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
2、氯吡格雷
血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂如氯吡格雷，对肠胃刺激相对小些，但氯吡格雷引起的胃肠道出血风险不比阿司匹林低。
与阿司匹林不同，其并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，而阻碍新生血管生成，并影响溃疡愈合，同时可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，如阿司匹林导致的消化道损伤。
质子泵抑制剂（PPI）是预防和治疗阿司匹林、氯吡格雷相关消化道损伤的首选药物，优于H2受体拮抗剂。
PPI可减轻阿司匹林治疗者的消化道损伤，并预防出血及复发出血，同时在使用氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）者中，预防性使用PPI也可降低上消化道出血的发生率。
氯吡格雷是前体药物，口服后需在肝脏细胞色素P450酶作用下转化为有活性的代谢产物后，才能与P2Y12受体不可逆结合，而抑制血小板活性。
某些PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP2C19的亲和力。5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。
临床若需合用PPI与氯吡格雷，可选用影响较小的PPI雷贝拉唑或泮托拉唑，不建议氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑同用。
痛风指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关。
与非痛风者相比，痛风者非致命性心肌梗死风险更高，随血尿酸水平的升高，超过其饱和度而析出结晶时，会附着于血管壁，而损伤血管内皮细胞，并促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成。
1、阿司匹林
阿司匹林的药理作用与剂量相关，低剂量阿司匹林75-325mg/d具有抗血小板作用，可用于心血管疾病等的预防与治疗。阿司匹林对尿酸代谢的影响也呈剂量特异性，低剂量75-325mg/d时，可轻度升高血尿酸。
根据阿司匹林药理作用的剂量相关性与对尿酸代谢影响的剂量特异性来看，低剂量阿司匹林，其抗血小板作用及抗栓作用对相关的心、脑血管是获益的，故对合并HUA者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水及定期监测血尿酸水平。但，痛风急性发作期建议停用阿司匹林。
2、替格瑞洛
痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，其所致的高尿酸血症通常程度较轻且可逆，可使血清次黄嘌呤和黄嘌呤升高，致血尿酸水平升高。建议既往高尿酸血症或痛风性关节炎者慎用，不建议尿酸性肾病者使用。
替格瑞洛可引起呼吸困难，是其常见的不良反应，典型临床特征包括呼吸困难发生在用药以后，既往无类似症状发生；不伴随有哮喘、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛及胸部紧缩感等表现；多发生在安静时，与活动无关，不影响运动耐量；心肺查体及检查多无异常。
替格瑞洛相关的呼吸困难常在早期出现，多为轻至中度，多合并肺部疾病如慢性阻塞性肺病，可能与血浆腺苷浓度增高有关，多数可自行缓解，少数因呼吸困难而停药。
《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）》（2019年）中指出，非血运重建ACS者因替格瑞洛不耐受（如呼吸困难）而需停药时，转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。
此外，阿司匹林可致过敏性哮喘，需注意。
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