⊙作者 / 盛璇
⊙单位 / 山东省妇幼保健院超声科
胎儿心脏舒张功能的评估可以利用房室瓣、肺静脉和下腔静脉的血流，也可以利用组织多普勒技术评估心肌纤维的等容松弛能力和速度。
四腔心切面使用多普勒观察房室瓣和肺静脉的血流特征。脉冲多普勒的采样容积应是 2 mm。为了获得二尖瓣和三尖瓣的血流频谱，将脉冲多普勒取样线置于心室腔内，瓣膜的正下方（图 1）。多普勒波形用E/A比值量化，代表胎儿的舒张功能。E波代表心室被动舒张，A波代表心房收缩。获得肺静脉的频谱曲线时，取样线置于肺静脉与左心房的连接处（图 2）。多普勒波形呈典型的三相波。LV，左心室；LA，左心房：S，收缩期波速峰值：D，舒张波速峰值；A，舒张末期心房收缩。为了获得下腔静脉的血流频谱，我们应明确两个腔静脉是在胎儿矢状面双腔面进入右心房。脉冲多普勒取样线定位于下腔静脉，注意避免对近端血管床的干扰，保持最大角度30°（图 3）。A，二维图像显示双腔切面。B，二维彩色多普勒图像显示下腔静脉。C，下腔静脉的频谱波形正常流入心室的血流为双相波，其中初始血流与心室被动舒张期E峰重合，晚期血流与心房收缩期A峰重合。由于胎儿心脏的心室顺应性较低，A峰的幅度通常大于E峰，E/A峰比值<1（图 1）。成人和儿童的正常静脉血流呈两个正向波(在基线以上，收缩期速度峰值 S 峰和舒张期速度峰值 D 峰)和一个反向波(在基线以下 A 峰，图 2）。S 波包括心室的收缩期，与心房舒张期一致。D 波出现于心室舒张期快速充盈期（图 2 和图 3）。A 波通常不太明显，在舒张末期心房收缩时出现，与静脉内的逆向流动相对应。由于部分静脉导管内的血液在通过下腔静脉和右心房时，通过卵圆孔直接流入左心房，所以肺静脉的波形与下腔静脉和静脉导管的波形非常相似，可呈三向波。因此，在左心室收缩期和心脏舒张期快速充盈期，通过未闭的卵圆孔，下腔静脉和静脉导管的流动可能受到左心房压力的影响而变化。成人和儿童相似，均呈三相波：S波，心室收缩期；D 波，舒张早期；A 波，心房收缩的反向流动。下腔静脉血流分析的指标包括前负荷指标(A 波/ S 波比)、峰值流速指标和脉动性指标。左心室等容舒张时间( IVRT )与舒张初期相对应。这种测量可以通过脉冲多普勒(图 4)或组织多普勒（图 5）获得，样本位于流出和流入道之间。这种测量的基本思路是记录流出道关闭到房室瓣打开之间的时间。当等容舒张期异常延长的时候，可能存在舒张功能障碍。图 4 应用频谱多普勒心肌作功指数(MPI)评价胎儿心脏功能A,B.四腔心切面的多普勒样本（A）。MPI(等容收缩时间[IVCT]+等容舒张时间[IVRT]/射血时间[ET])是通过二尖瓣的频谱多普勒波形计算得到的(B)。组织多普勒测量心肌纤维运动的速度。取样框定位于二尖瓣、三尖瓣的外侧部分，或瓣环的房间隔侧。得到的频谱曲线显示了环的收缩运动(Sa)和舒张运动(Ea和Aa)。从这条曲线可以得到胎儿心脏节段功能的数据（图 5）。图 5 应用组织多普勒心肌作功指数(MPI)评价胎儿心脏功能A， B.测量二尖瓣环外侧部分的组织多普勒频谱(A)，根据二尖瓣组织多普勒频谱(B)计算MPI(等容收缩时间[IVCT]+等容松弛时间[IVRT]/射血时间[ET])。LA，左心房；LV，左心室；Sa，心室收缩时的瓣环速度；Ea，心室舒张时的瓣环速度；Aa，心房收缩时的瓣环速度虽然该技术比经典频谱多普勒更灵敏，并可以评估心肌节段性舒张功能，但是对于如何测量这些值和超声设备上应用该技术的可用性仍有困难存在。其他评估胎心舒张功能的技术包括胎儿心脏周期收缩期到舒张期时间指数、测量心房容积、肺静脉搏动指数和测量卵圆孔的位移。所有这些技术都值得在世界范围内进行研究，且经过验证，最终完全纳入超声心动图医师的日常工作。此外，还可以使用心肌作功指数（MPI）。MPI是在20世纪90年代中期发展起来的，用于测量整体心室性能，包括收缩和舒张参数，可用于左心室或右心室的评估。MPI包括以下来自频谱或组织多普勒的时间间隔：射血时间(ET：用多普勒观察整个射血期），等容收缩时间(IVCT;A波结束和收缩期开始)和IVRT(收缩期结束和E波开始)（图 4 和图 5）。根据这些值，我们得到以下方程：MPI=IVCT+IVRT/ET。收缩功能障碍表现为IVCT异常高或ET异常低。舒张功能障碍表现为IVRT的增高。因此，MPI在收缩和舒张功能障碍中均增加。少有研究验证Tei指数对胎儿心脏功能的评估。MPI证明组织多普勒是评价胎儿右心室功能最灵敏、最可靠的方法之一。胎儿心血管衰竭评分最早由 Huhta 报道，并已被证实为围产期发病率和死亡率的预测因子。该评分结合了以下直接和间接的胎儿心血管功能指标：胎儿水肿、静脉和动脉多普勒检查结果、心脏大小和心功能。使用的参数包括房室瓣反流的存在、舒张期充盈血流的双相模式以及心室缩短率之间的关系。正常评分为 10 分，低于 5 分可预测围产期死亡率。
