金匮要略痹症三方——桂枝附子汤，去桂加白术汤，甘草附子汤
桂枝附子汤
[方剂组成]
桂枝去皮，四两(12克)，附子炮，去皮，破八片，三枚(15克)，生姜切，三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，大枣擘，十二枚[服用方法]
桂枝附子汤，上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
[治则方解]
病机：风湿相搏于肌肉关节之间。
治则：温阳通经，祛风散寒。
方义：桂枝附子汤，方中桂枝温阳散寒。.附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，振奋阳气，驱散风寒湿。生姜温阳散寒，大枣补益中气。甘草益气补中，并调和诸药。
[辨证要点]
本方具有温阳散寒止痛之功，大凡全身肌肉关节酸胀、疼痛、重着，临床表现热象不明显者，均可酌情选用。
桂枝附子汤与白术附子汤都可治疗阳虚痹证。桂枝附子汤主治阳虚痹证偏于寒者，病以疼痛剧烈为特点，治疗重在散寒；白术附子汤主治阳虚痹证偏于湿者，病以烦痛且重为特点，治疗重在除湿。
本方与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但桂枝多一两，附子多两枚。桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故重用附子三枚，桂枝四两，以温阳散寒止痛为主；桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱之恶寒脉微证，用桂枝三两，附子一枚，以温阳散寒为主。
[仲景方论]
《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉-miam浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。
[注家方论]
成无己《注解伤寒论》：风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜枣辛甘行荣卫，通津液，以和表也，2.方有执《伤寒论条辨》：此以得之寒因，故身头疼烦，不呕不渴也。不能自转侧者，湿主重着也。浮，风也；虚，则汗后之不足，涩，湿也。桂枝附子汤者，即甘草附子汤，以姜枣易术之变制也。
3.许宏《金镜内台方议》：八九日后，身体烦疼，不能自转侧，又不呕不渴，脉浮虚而涩者，非为表证。脉浮为风，脉涩为湿，烦则为风，身疼为湿，乃风湿证也。桂枝汤去芍药以治风，加附子以散表中之风湿寒邪也。此汤须用脉浮虚而涩，无热不渴，身体烦疼，不能转侧者，方可服也。若是风湿热证，脉紧数者，不可服也，又当于外台求之。
4.张璐《伤寒缵论》：其小便利，大便坚，为津液不足，故去桂枝之辛散，而加白术以助津液也。
5.陈修园《长沙方歌括》：前方主桂枝为风胜于湿，风为天之阳邪，主桂枝之辛以化之；后方去桂加术，为湿胜于风，湿为地之阴邪，主白术之苦以燥之。或为苦燥之品，不更令大便硬小便自利乎?曰：太阴湿土喜燥而恶湿，湿伤脾土，则不能输其津液以人胃，师所以去解表之桂，而出补中之术也。且湿既去而风亦无所恋而自除，经方无不面面周到也。
6.曹颖甫《金匮发微》：盖此证小便色白，故用附子以温肾，湿痹肌肉，故加白术以扶脾，但使术附之力，从皮中运行肌表，然后寒湿得从汗解，津液从汗后还入胃中，肠中乃渐润泽，大便之坚，固当以不治治之。
[名医验案]
1.秦伯未医案
黄某某，女，24岁。下肢关节疼痛已年余，曾经中西医治疗，效果不显，现病情仍重，尤以右膝关节疼痛为甚，伸屈痛剧，行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色铣白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，诊为寒湿痹证，处方：桂枝尖30克，炮附子24克，炙草18克，生姜18克，炙草12克，大枣4枚，3剂。
复诊：服药后痛减半，精神食欲转佳，处方：桂枝尖30克，炮附子30克，生姜24克，大枣6枚，连服10剂，疼痛完全消失。
2.《全国名医类案》医案
一病者，年37岁。素体阳虚，肥胖多湿，春夏之交，淫雨缠绵，适感冷风，而病风湿。症见：头痛恶风，寒热身重，肌肉烦疼，肢冷溺涩。诊断：脉弦而迟，舌苔白腻兼黑，此风湿相搏之候，其湿胜于风者，盖阳虚则湿胜矣。疗法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤，辛甘发散为君；五苓散辛淡渗剂为佐，仿仲景徐徐微汗，则风湿俱去，骤则风去而湿不去也。处方：桂枝3克、茯苓18克、苍术3克、炙甘草2克、淡附片3克、泽泻4.5克、秦艽3克、生姜3克、大枣3克。效果：1剂微微汗出而痛除，再剂肢温不恶风，寒热亦止。继用平胃散加木瓜、砂仁，温调中气而痊。
3：门纯德
1964年曾治一19岁的女性患者，当时患者因关节疼痛上楼都很困难，视其皮下结节较为严重，色发红，诊其脉并不洪大，询其也不想喝水，膝关节有时发冷有时发热，我当时就开了一剂桂枝附子汤：桂枝、附子各三钱、炙甘草二钱、生姜三片、红枣四枚。第三天见到其父，他说今天女儿腿上的红疙瘩都没有了，疼痛也不明显了。后来又开了桂芍知母汤，嘱服5、6剂，又过了4、5年，有一次遇到了患者父亲，他告诉我说：”孩子服了那几付药后，到现在一直很好。“所以仲景的方是治本的，风湿可以治愈。此例患者风湿性关节炎有皮下结节，西医检查一般抗链”O'高，认为是风湿结节，且红结节一般是按热证处理的，但前医多用寒药未效，而我用桂枝附子汤取效，可知此非热证。
[长沙方歌]
三姜二草附枚三，四桂同投是指南，
大枣方中十二枚，痛难转侧此方探。
桂枝附子去桂加白术汤
(叉名：白术附子汤)
【方组、临证参考用量】制附子9g白术12g生姜9g炙甘草6g大枣12枚上5味，以水1200ml，煮取400ml，去淬，分3次温服。
【功效】温经散寒，健脾利湿。
【主治】风湿相搏于肌肉之间且湿重者。症见身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，大便硬，小便自利，脉浮细而软。
【临证加减】
1.痹证初起：除见本方证外，痛重者加老鹳草、秦艽、刘寄奴以北痛，大便不实者尤佳(老鹳草亦有止泻之功)。
2.风湿疼痛：肢体麻木，关节不利者，加桑枝、桑寄生、鸡血藤、当归等以通络活血。
3.苔白腻或白厚：加苍术、蚕砂、生薏苡仁以健脾利湿。4.气虚自汗：加党参配附子，加生芪，以温阳益气。
5.白术、桂心、炮附子、防风、川芎、炙甘草各三分。为末，每服四钱，人生姜半分、大枣三枚。水煎，不拘时热服。治伤寒阴痉，手足厥冷，筋脉拘急，汗出不止，名自术散。[太平圣惠方]
6.白术、苍术、天花粉各三钱，当归、连翘各一钱五分，甘草四分，鲜荷叶一角。水煎服。治柔痉，身体重着，肢节拘挛，有汗而热，名自术★仁汤。[医醇璇义]
门纯德医话：
”我用此方治疗四大类病证：1>妇女不孕症（脾肾阳虚型，特别是肾阳虚型。）2》男子阳痿（肾阳虚型）症见颜面苍白，手足厥冷，阳事不举，脉沉。鹿茸、肉苁蓉、仙灵脾等都是阴阳双补的药，除了附子、乌头是纯补阳的，其他药都不是。因此，肾阳虚型阳痿用白术附子汤，补阳效果非常好。3》慢性腰疼，症见手足厥冷，且足冷更甚者。4》习惯性流产：症见乳房发育不良，性冷淡，尺脉沉细，西医检查往往有子宫发育不全。用此方需要抓住四点：一是四肢厥冷，二是面色苍白，三是不想喝水，四是脉沉细。此方我临床应用较广，且疗效甚佳，所以我常说：“咱们开方不要贪大求多，方精药简往往有奇效。”
甘草附子汤
[方剂组成]
甘草炙，二两(6克)，附子炮，去皮，破，二枚(10克)，白术二两(6克)，桂枝去皮，四两(12克)[服用方法]
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，将服五合。恐一升多者，服六七合为始。
(治则方解]
病机：风湿留着关节，凝滞不解，表里阳皆虚。
治则：温阳散寒，通利关节。
方义：此方在“去桂加白术汤”方后，仲景自注“以大便不硬，小便不利，当加桂”之补出方。方中附子辛热以温经散寒，白术苦温以健脾燥湿，桂枝辛温，与附子、白术同用，既能温阳固表，又能祛风湿、通经络。甘草甘缓，调和诸药，且补益中焦，有助于扶正祛邪。
[辨证要点]
现代临床常用甘草附子汤加减治疗风寒湿痹、肩周炎、急慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、慢性肾炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘等，疗效确切。具体应用之时，需先辨风寒湿之偏盛及病位，灵活加减药物。然后，审正气之偏虚，酌情选加温阳益气，补血填精之品。如人参、黄芪、杜仲、菟丝子、当归、鹿胶、鸡血藤等。此外，还应选用活血通络药如桃仁、红花、丹参、地龙、蜈蚣、全蝎等以提高疗效益。
[仲景方论]
《伤寒论》第175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：桂枝、甘草之辛甘，发散风邪而固卫；附子、白术之辛甘，解湿气而温经。
2.柯韵伯《伤寒来苏集》：此即桂枝附子汤加白术去姜、枣者也。前症得之伤寒，有表无里。此症因于中风，故兼汗出身肿之表，短气小便不利之里。此《内经》所谓风气胜者，为行痹之症也。然上焦化源不清，总因在表之风湿相搏，故于前方仍重用桂枝，而少减术、附。去姜枣者，以其短气，而辛散湿泥之品，非所宜耳。
3.许宏《金镜内台方议》：用附子为君，除湿祛风，温经散寒；桂枝为臣，祛风固卫；白术去湿为使；甘草为佐，而辅诸药。疏风去寒湿之方也。
4.王子接《绛雪园古方选注》：甘草附子汤，两表两里之偶方。风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也。
5.钱潢《伤寒溯源集》：风邪在表，故汗出恶寒风而不欲去衣，非桂枝不足以汗解卫邪。湿淫在经，非白术不足以助土燥湿。因寒湿流于关节，致骨节烦疼掣痛而不得屈伸，下焦无火，气化不行而小便不利，故用附子以温经散寒，则阳回气暖而筋脉和同，东风解冻而水泉流动矣。经云，阳气者，精则养神，柔则养筋，筋柔则无掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以缓阴气之急，且为桂枝汤中本有之物。因汤中之芍药，能收敛助阴，故去之耳。虽名之日甘草附子汤，实用桂枝去芍药汤，以汗解风邪，增入附子白术，以驱寒燥湿也。
6.梅国强《伤寒论讲义》：本方与桂枝附子汤、去桂加白术汤三方均为治风寒湿痹之方，但各有侧重，临证应根据病情区别应用：风湿侵犯肌肉而偏于风邪在表者，宜选用桂枝附子汤；风湿侵犯肌肉而偏于湿邪在里者，宜选用去桂加白术汤；风湿侵犯关节而风湿俱盛者，宜选用甘草附子汤。
[名医验案]
1.刘渡舟医案
杨某，男，42岁。患关节炎已3年，最近加剧，骨节烦疼，手不可近，并伴有心慌气短、胸中发憋，每到夜晚则尤重。其脉缓弱无力，视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏：附子15克，白术15克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克，薏米10克。服3剂而痛减其半，心慌等症亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服3剂，则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。
2.谢映庐医案
高某患风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症?予曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣。不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗!又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎!当遵仲景法，处甘草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈。可见古人之法，用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉。
3.李一立医案
郑某，男，50岁。发热35天，经输液、抗菌、解热及中药等治疗未效。现诊：体温持续于37.5~38.5℃之间，恶风寒，肢体疼痛，渴而不欲饮，短气汗出，周身困乏，小便短少。平素嗜酒，酒后周身舒畅。察其舌淡苔腻，脉沉而细。此属风湿相搏证。方用：附片、桂枝各10克，白术、甘草各8克，茯苓15克。3剂药后，病获痊愈。
门纯德医话：
”此方是《金匮要略》治风寒湿痹的方子，也是我治疗寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好，应掌握寒痹的主证是：剧痛，关节不能屈伸。在我35、6岁的时候，我老家的南山有一人女患者当时30岁左右，因关节剧痛邀我到其家中诊治，到她家里后，我见患者在炕角上坐着，当她儿子从旁边爬过来时，她因害怕触动关节疼痛而惊叫，这正好符合“近之则痛剧”的条文。诊见，关节肿大发亮，局部发热，诊其脉沉，小腿以下发凉，当时疼得很严重，就开了甘草附子汤;炙甘草、附子、白术、桂枝各三钱，嘱其服两剂，两付药后出现了奇效，关节肿消了，局部也不疼了。
从此病例可知，我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是，用此方绝不能加减，也就是不能画蛇添足，如果变为腿疼，再加些牛膝、杜仲反而无效。我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证，后来这人患者对我说：“门大夫，您开的这几味药，其他医生给我开的方子里都有，但是那些方子服了都没效，服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少，却能治好很顽固的疾病。
[长沙方歌]
术附甘兮二两平，桂枝四两亦须明，方中主药推甘草，风湿同驱要缓行。
桂枝附子汤偏阳虚，术附汤偏湿盛，甘草附孑偏中气不足