文献推荐 | 内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管静脉曲张活动性出血的效果
现代消化及介入诊疗
2018年第23卷第6期
内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管静脉曲张活动性出血的效果
辛晓梅
（831100 新疆昌吉回族自治州人民医院消化内科）
摘要：
目的：观察内镜下聚桂醇联合组织胶“三明治”夹心注射法在食管静脉曲张(Esophageal varices，EV)活动性出血患者中的疗效及安全性。
方法：选取昌吉回族自治州人民医院2015年3月至2018年1月收治的98例EV患者，均给予急诊内镜下止血治疗，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。观察组采用“三明治”夹心法(聚桂醇－组织胶－聚桂醇)治疗，对照组单纯采用硬化剂(聚桂醇)治疗。比较两组止血成功率、早期再出血率、迟发再出血率、EV改善率，血清GAS、AT－II、NE、E、Cor水平，并发症发生率。
结果：观察组止血成功率为100.00%，对照组止血成功率为95.92%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后早期再出血率及迟发性再出血率分别为为4.08%、0.00%，显著低于对照组的18.37%、12.24%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月评估EV改善情况，观察组EV改善率为79.59%，显著高于对照组的61.22%(P＜0.05)。观察组原曲张静脉消失时间及缓解时间显著短于对照组(P＜0.05)。治疗24h后，观察组血清GAS、AT－II、NE、E、Cor水平均显著低于对照组(P＜0.05)。两组异位栓塞、发热、溃疡穿孔、严重过敏反应的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论：内镜下聚桂醇胶联合组织胶“三明治”夹心法治疗EV活动性出血安全有效，能够明显降低早期及迟发性再出血率，并可减少机体应激反应。
关键词：
聚桂醇；“三明治”夹心法；食管静脉曲张出血；内镜
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1672-2159.2018.06.012
食管静脉曲张(esophageal varices，EV)破裂出血是消化内科急危重症之一，也是肝硬化门静脉高压常见的并发症，病情凶险，死亡率高，首次出血后1周内再出血率达60%～80%[1]。研究表明，EV大出血的过程对于机体而言是一种的应激反应，会引发多种内分泌激素的合成及释放[2-3]。随着内镜技术的不断发展，内镜下注射硬化剂治疗是一种疗效确切的常用手段，聚桂醇作为治疗EV的常用硬化剂，能够增大血管内皮接触面，延长接触时间，增加止血效果[4,5]。本研究对比分析聚桂醇联合组织胶“三明治”夹心法与传统硬化剂注射治疗EV的疗效及对改善机体应激反应的效果，为临床提供一种科学的借鉴方案，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2015年3月至2018年1月收治的98例肝硬化并EV患者，男61例，女37例，年龄41～69岁，平均年龄(57.3±4.1)岁。纳入标准:符合2009年中华医学会消化内镜分会食管胃底静脉曲张学组制定的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗》中关于食管静脉曲张的诊断标准[6];未行门静脉高压介入治疗及非选择性β受体阻滞剂治疗;患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准:存在内镜检查禁忌症者;合并严重的心肝肺肾功能障碍者;存在恶性肿瘤者;存在肝性脑病等肝硬化严重并发症者。本研究为前瞻性研究，获我院医学伦理委员会批准，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。两组性别、年龄、病因等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1.2 设备及方法
1.2.1 设备及药品
电子胃镜(奥林帕斯公司，型号:GIF－XQ－260型);一次性内镜专用静脉曲张注射针(德国ENDD－FLEX公司，型号:NET2522－G4)，国产聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，规格:10mL/支);组织胶(α－氰基丙烯酸正丁酯)，康派特医用胶(北京康派特医疗器械有限公司，规格:0.5mL/支)。
1.2.2 方法
患者完善术前准备，置入内镜明确靶静脉，针对存在活动性出血或有明确红色、白色血栓的曲张静脉进行栓塞治疗，选择靶静脉最佳栓塞部位，观察组患者采用“三明治”夹心法进行注射，即“聚桂醇－组织胶－聚桂醇”，首先插入充满聚桂醇的注射针，抽吸组织胶2mL于注射器中，对靶静脉注射点进行斜刺注射，随后推入1mL聚桂醇，依上述步骤进行第二点栓塞;对照组患者给予单纯硬化剂栓塞，方法是在出血点或血栓头上方直接单纯注射聚桂醇，拔针后观察有无渗血，若有渗血则用8%的去甲肾上腺素液及血凝酶2IU喷洒止血。术后禁食24h，均常规给予奥曲肽降低门脉压，并联合质子泵抑制剂预防再出血。
1.3 观察指标
1.3.1 止血效果
止血成功:治疗后72h内无活动性出血证据，表明止血成功;早期再出血率[7]:治疗后72h～42d内再次出现活动性出血;迟发性再出血率[8]:治疗42d后再次出现活动性出血。
1.3.2 EV缓解情况[9]
EV消失为内镜下完全看不到原曲张静脉，食管黏膜呈现其本色;EV缓解为曲张静脉变为直线或较前明显塌陷;EV无效为内镜检查仍可看到原曲张静脉无明显改善，或治疗后出现再出血。
1.3.3 血清指标
治疗后24h采集患者静脉血5mL，静置后离心，取上层血清，采用ELISA法测定患者促胃液素(Gastrin，GAS)、血管紧张素(Angiotensin－II，AT－II)、去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)、肾上腺激素(Epinephrine，E)、皮质醇(Cortisol，Cor)，ELISA试剂盒全部购自广东晶美生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。采用门诊随访或电话随访方式进行随访，持续随访6个月。
1.3.4 并发症
记录两组患者治疗后出现异位栓塞、发热、溃疡穿孔、严重过敏反应等并发症情况。
1.4 统计处理
采用SPSS21.0统计软件进行数据处理。计量资料以-x±s表示，采用t检验；计数资料以n/%表示，非等级资料采用χ²检验，肝功能Child－pugh分级和静脉曲张等级分级等级分类资料采用秩和检验。P＜0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组止血成功率和再出血率比较
观察组止血成功率为100.00%，对照组止血成功率为95.92%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后早期再出血率及迟发型再出血率为4.08%、0.00%，显著低于对照组的18.37%、12.24%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.2 两组EV改善情况比较
评估EV改善情况，观察组EV改善率高于对照组(79.59% vs 61.22%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组原曲张静脉消失时间及缓解时间明显短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
2.3 两组机体应激反应相关因子水平比较
治疗24h后，两组相关血清指标水平明显降低(P＜0.05);观察组血清GAS、AT－II、NE、E、Cor水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
2.4 两组术后并发症情况比较
观察组术后出现发热3例，对照组出现发热2例，溃疡穿孔2例，两组总发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压常见的并发症之一，病情凶险，病死率高，内镜下套扎、注射硬化剂及组织黏合剂是治疗EV的常用手段，其中以单纯硬化剂注射和硬化剂－组织胶－硬化剂”三明治”夹心法最为常用，其机制为对曲张静脉注射硬化剂后，曲张的血管产生的急性炎症反应达到栓塞曲张静脉的目的。组织胶的主要成分为氰基丙烯酸丁酯，其主要机制是组织胶在微量阴离子作用下，瞬间产生聚合反应，将曲张血管固化、堵塞。临床经验表明[10]，聚桂醇注射液作为一种治疗静脉曲张的常用硬化剂，注入血管后能够在使得血管内皮产生无菌性炎症，增大血管内皮接触面积，延长接触时间，增强止血效果。
硬化剂与组织胶的区别在于，组织胶能够被机体所吸收，而硬化剂注射治疗能够使得黏膜表层及深层的曲张静脉闭塞，逐渐消失，从而降低静脉曲张再出血率及复发率。由于门静脉高压所致的食管静脉曲张压力较高，注射硬化剂后容易导致曲张静脉内压力骤然升高，拔针时易出现喷血或涌血现象，而“三明治”夹心法可充分利用组织胶的快速封堵作用，避免这一现象发生[11]。本研究结果显示，两组患者止血成功率差异无意义(P＞0.05)，但是观察组早期再出血率和迟发型再出血率明显低于对照组(P＜0.05)，证实了聚桂醇联合组织胶“三明治”夹心法充分利用了组织胶的早期封堵作用，有效的降低患者术后再出血情况。国内学者对组织胶联合乙氧硬化醇注射治疗瘤状食管静脉曲张出血患者，取得了紧急止血、消除和缩小静脉瘤体的双重疗效[12];国外研究也证实一次性硬化剂+组织胶联合注射方法优于单纯硬化剂注射，特别是对于曲张较严重的静脉[13-14]。聚桂醇联合组织胶夹心注射法能够充分发挥两种药物各自的优势，扬长避短，共同发挥良好效果。
临床医生经过多年的内镜治疗发现，栓塞治疗不仅能够堵塞食管曲张静脉，还能够减轻某些静脉曲张程度的效果。本研究结果显示，观察组EV缓解率高于对照组，分析认为组织胶作为一种生物相容性较好的水样固化物，注入机体后能够立刻激发机体出现抗体介导的不相容反应，迅速结合凝固成膜，从而封堵曲张血管，同时与聚桂醇联合应用能够长久作为异物阻隔于静脉和食管腔，达到曲张静脉消失的作用[15-16]。
食管静脉曲张破裂出血由于出血量较大，对于整个机体而言是一种强烈的应激源，能够激活体内的应激反应系统并造成多种内分泌激素的合成与释放[17]。GAS作为一类胃肠道激素，EV破裂出血对胃黏膜的刺激作用能够直接增加壁细胞及G细胞中GAS的合成与释放;EV破裂出血后由于血容量急剧下降，引起机体肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，促进血管紧张素原向AT－I及AT－II转化，最终利用AT－II的缩血管活性来维持循环稳定;另外，肾上腺的内分泌功能也在出血过程中被激活，其髓质合成的NE、E具有强烈的缩血管活性，在血容量急剧丢失的情况下维持循环的稳定状态[18－19];皮质合成的Cor主要具有稳定溶酶体膜的功能，能够在血容量迅速丢失的状态下保证组织及细胞的正常功能[20]。本研究对内镜下治疗24h后的血液中应激反应因子进行分析结果显示，观察组GAS、AT－II、NE、E、Cor含量低于对照组，说明聚桂醇联合组织胶“三明治”夹心法治疗EV出血所导致的应激反应效果优于单纯使用硬化剂。
在不良反应方面，两组均无严重不良反应发生，且不良反应发生率比较无统计学差异(P＞0.05);说明两种栓塞方式是安全可靠的。
本研究对比分析了聚桂醇联合组织胶“三明治”夹心法与单纯聚桂醇硬化剂注射法对EV破裂出血的疗效，及对机体应激反应的影响，得出了一定的结论，但我们仍需看到本研究样本量较小，科学性有限，且随访时间较短，同时未对患者肝功能的影响进行对比，后期仍需要我们进一步研究。
综上所述，内镜下聚桂胶联合组织胶“三明治”夹心法治疗食管静脉曲张活动性出血疗效显著，能够明显降低早期及迟发型再出血率，减少机体应激反应，安全可靠，值得临床推广。
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