【中医脾胃病临床】蔡淦：溃疡性结肠炎的诊治

溃疡性结肠炎的诊治

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要位于结肠黏膜层，其病因及发病机制迄今未明，一般认为与遗传、感染、环境因素和肠道免疫异常密切相关。在中医学则属于“痢疾”、“泄泻”、“便血”、“滞下”等病证范畴，该病最为常见的症状是腹痛、腹泻、脓血便、里急后重反复发作，病程较长，迁延难愈。

（一）审证求因，病机遵从叶天士“脏阴有寒，腑阳有热”理论

本病主要致病因素为湿邪，其性黏滞，故发病缓慢，病程长，反复难愈。湿性重浊，伤于下，故病位始于大肠。初发时多为大肠湿热，湿为阴邪，阻碍气机，气滞不畅，郁而化热，形成湿热壅滞肠道。气机不通，故而可以表现为腹痛、里急后重。热邪炽盛，肉腐血败，故而可以表现为下痢赤白脓血。如热毒壅盛，尚可出现发热。大肠与胃同属于阳明，病久则伤胃。胃又与脾互为表里，故病邪继之困脾，病邪由腑及脏。其病机也由大肠湿热转化为脾胃虚弱。由于病程缠绵难尽，长期腹泻、便血，耗伤阴血、津液、气血，穷必及肾，最后导致脾肾两虚之证。因此，该病病初以大肠湿热为主，在疾病发展阶段以脾胃虚弱为主，在疾病后期则以脾肾两虚为主。

无论在疾病发展阶段还是在疾病后期，如果出现疾病复发或发作，则在脾胃虚弱或者脾肾两虚的基础上，兼以肠道湿热。故本病初起多因饮食不节，损伤脾胃；或素体湿热内蕴，复因过食辛辣、肥甘、生冷、不洁之物；或感受暑湿、热毒之邪；或因情志所伤，肝失疏泄，横逆犯脾，从而导致脾气亏虚，运化失司，肠道分清泌浊功能失常，水湿内生，郁而化热，湿热蕴结大肠，熏灼脉络，血溢脉外，或气血凝滞，壅而化脓，于是脓血俱下。病情反复发作，迁延不愈，脾气益衰，难以化生气血精微，肌体失养，则消瘦、乏力；脾虚清阳不升则中气下陷，下利无度，脾阳虚损，病更难愈。脾病及肾，致脾肾两虚，阳气衰微，出现下利清谷，五更泄泻，形寒腹冷，腰膝酸软，脉象沉迟等征象。

故本病属本虚标实，寒热交错之证。本虚为脾肾亏虚，标实乃湿热毒邪蕴结肠道，湿阻气机，热伤血络，气滞、血瘀与湿热相互搏结；寒因阳气温煦不足，热为湿热熏蒸肠腑。

根据以上的发病过程，溃疡性结肠炎的病机当遵从清代叶天士“脏阴有寒，腑阳有热”理论，即脾肾虚寒为本，大肠湿热为标，寒热虚实错杂；由于病情迁延日久，反复发作，久病入络，肠络瘀滞，常导致气虚、血瘀、湿热、气滞相互影响。

（二）“三观”辨治，标本缓急、寒热虚实各有所施

治疗溃疡性结肠炎时笔者主张以“三观”辨证，即整体观、动态观、平衡观。所谓整体观，即是认为人体与外界环境是一个统一的有机整体，人体本身也是一个统一的有机整体，需从整体观来认识疾病的病机。动态观则是强调辨证论治，治法方药随着患者病情的变化而更换，不能机械地固定方药，而是应该“法随证转”、“药随法变”，灵活运用。用药时则遵循清代吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的学术思想，虚实同理，寒温相适，气血兼施，以平为期。

基于以上观点，本病在急性发作期病机以标实为主，治疗重在祛邪，以清热燥湿、行气解郁、化瘀止血为主；慢性迁延期病机以本虚为主，治疗重在固本，以调补脾肾，固涩止泻为法。治疗则根据患者病情，补虚泻实，寒热兼顾，温清同用，气血兼施。比如，在炎症急性发作期，患者见利下赤白、里急后重、腹痛等症状，舌苔黄腻或白腻，脉濡数，属湿热壅滞大肠为主，湿阻气机，热伤血络，一般治以清利大肠湿热，佐以调气行血，诚如刘河间所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，以白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤为基本方，常用的药物有黄芩、黄连、黄柏、秦皮、白头翁、凤尾草、地榆、槐花、银花炭、马齿苋、败酱草、生地、赤芍、丹皮等；其中利下赤多白少，舌苔黄腻者为热重于湿，用药偏重于清热燥湿；利下白多赤少，舌苔白腻者为湿重于热，应适当减少方中性味苦寒的清热药物。此外，针对肠腑湿热选药时常用凤尾草、马齿苋，两药与苦参、秦皮、白头翁等清热泻火燥湿药比较，具有苦寒不伤正的优点；热毒壅盛时，可以用生大黄攻下以清热解毒，以达“通因通用”的效果；以便血为主要症状的患者应予以凉血止血、化瘀止血、收敛止血等方法综合使用，切忌单纯收敛固涩，以防瘀血内存，变生他证。若患者病情属于慢性缓解期，证见一派脾虚征象，大便脓血消失，伴有黏冻或见不消化食物，面色不华，神疲乏力，或见肢冷便溏，苔薄腻，脉濡细，则以脾气虚寒为主，运他无力，湿浊内盛，仿中医之“休息痢”辨治，予以健脾温中，益气扶正为主，可予理中汤、参苓白术散合连理汤之类方剂加减，常用的药物有党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、豆蔻、莲子肉、煨木香、当归等；在此阶段如果大便次数较多时，可以应用一些收敛固涩的药物，例如石榴皮、乌梅、五味子等；如久泻中气下陷，可用党参、黄芪、升麻、煨葛根、柴胡以升阳举陷。病情迁延，久病及肾的患者，尚需温补脾肾，益气养血，以四神丸、附子理中汤、真人养脏汤、桃花汤等为基本方，常用的药物有熟附片、诃子、补骨脂、肉豆蔻、炮姜、肉桂、赤石脂、禹余粮、罂粟壳等。

（三）内外兼治，肠外表现不可忽视

根据肠镜检查结果，本病一般见有结肠局部黏膜组织充血、水肿、出血、血管纹理模糊、脓性分泌物附着等表现，与体表溃疡相类似，因而对于病变范围在直肠、乙状结肠处的患者尚应配合灌肠方法，仿中医外治法之旨，用药液直接作用于病变局部，使药物的有效成分能充分发挥作用。常用的药物主要为一些具有清热解毒和收敛生肌作用的药物，例如青黛、白及、珍珠、地榆、槐花、银花炭、荆芥炭、马齿苋、白头翁、秦皮、参三七、鸡冠花等，药物组方，煎汤灌肠，合用中成药锡类散、冰硼散、云南白药（或参三七粉），内疡外治，祛瘀止血，清热利湿，消肿生肌，促进局部黏膜修复。

溃疡性结肠炎尚可见有诸如关节、口、眼等部位的肠外表现，如关节疼痛、口腔溃疡反复发作，以及虹膜、结膜炎等，由于这些症状不是本病的典型表现，较为少见，有时容易被忽视或误诊为其他疾病，因此尚需重视对本病肠外表现的诊治，按照“急则治标”、“缓则治本”的原则，从中医整体观念出发，突出辨证论治的特色，如关节疼痛固定不移者属中医“痛痹”范畴，《类证治裁●痹证》指出：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，基本病机由脾虚日久，气血生化乏源，正气亏虚，卫外不固，寒湿外邪侵袭，痹阻经络气血，不通则痛，常以《金匮要略》乌头汤或乌头桂枝汤加减，通阳开痹，祛寒胜湿，缓急止痛。游走性关节疼痛的患者，辨证属“行痹”、“历节”的范畴，《景岳全书●风痹》云：“历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也……”其病机多由久病脾虚，气血不足，肢体失养，风邪挟寒湿等邪气侵袭，痹阻经脉，血气不行而致。由于病邪以风邪为主，所谓治风先治血，故以祛风散寒除湿的同时，养血祛风，以治其本。多选用大秦艽汤加减。而有虹膜、结膜炎等肠外表现的患者，则从肝肾不足，阴血亏虚，风热上扰出发，佐以滋养肝肾，祛风清热之剂如二至丸、杞菊地黄丸之类。

（四）重视情志因素，调摄生活起居，提高机体免疫力

溃疡性结肠炎的发病和治疗与情志因素蜜切相关，临床治疗中常有患者因情志刺激而复发或加重，使病情反复发作，缠绵难愈。因此宜教导患者学会尽量减少或消除诱发因素，如保持乐观情绪，学会自我调控；养成良好的生活习惯，注意劳逸结合；适当进行体育锻炼，以增强体质，提高免疫力。

（五）病案举例

顾某，男，73岁。2008年7月23日初诊。

自诉反复便血8年余，近7天便血又作。患者于2000年开始出现大便夹鲜血，于外院就诊，经肠镜检查诊断为重度溃疡性结肠炎，行手术切除部分结肠；术后仍大量鲜血便，予激素、止血药物治疗后血止，其后反复出现便鲜血，常服激素、柳氮磺胺吡啶治疗，但效果不佳。7天前便血又作，鲜血裹挟大便，日行7～8次；恶热汗出，倦怠乏力，纳可，寐安，舌胖、苔薄黄，脉沉细。复查肠镜提示：右半结肠切除术后，溃疡性结肠炎活动期伴少量渗血，广泛型，假息肉形成。

诊断：便血（近血）。

辨证：脾虚，湿热下注大肠。

治法：健脾清肠。处方：

生黄芪30克，太子参15克，炒白术15克，

茯苓15克，广木香6克，川黄连3克，

葛根15克，黄芩10克，凤尾草15克，

马齿苋15克，生地榆15克，槐花9克。

灌肠药处方：参三七6克，白及6克，马齿苋30克，鸡冠花15克。

上药浓煎100mL，加锡类散2支，保留灌肠，每日1次。

患者以上述方药随证加减治疗半年，便血消失。随访5年，未再复发。

图书名称：蔡淦治疗脾胃病临证经验医案集要

图书作者：蔡淦，林江，丛军主编