焦树德治疗尪痹经验
一、尪痹的临床特点
尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，还具有病程较长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内的特点，古人称之为“其痛彻骨，如虎之啮”。关节变形，骨质受损，僵直蜷挛，不能屈伸：重者活动功能受限，生活不能自理。因病邪在里，故脉见沉：因肾虚，故常见尺脉弱小：因痛重，故脉弦。脉象常见沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等。
二、尪痹的常见证候
1、肾虚寒盛证
临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，僵硬变形。晨起全身关节(或最疼痛的关节)发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，波及督脉时则脊柱僵弯。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最多见。
2、肾虚标热轻证
此证患者夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻，但久后又觉疼痛加重，赶紧收入被窝中，手足心也感到发热。痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。
3、肾虚标热重证
此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外。口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程分析，实为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同(热痹病程短，无关节变形，关节痛处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热)。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。
4、肾虚督寒证
腰骶脊背疼痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，得温而痛减，大腿外展或下蹲受限。舌苔薄自或白，脉象沉弦或兼细、或沉细弦迟。甚者可致“尻以代踵，脊以代头”而成旭废之人。
5、湿热伤肾证
多个关节肿痛，痛处用手摸之有发热感，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮热地域．根据从化理论，也会有一些寒证，但湿热证多，寒证少见。
三、尪痹的治则与方药
1、治疗法则
尪痹的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。
2、方药
根据治病法则的要求。拟定以下5方，随症加减治疗。
补肾祛寒治旭汤：
川续断12～20g，补骨脂9～12g熟地黄12~24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g(15g以上时，需先煎20分钟)，骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤芍、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风lOg，麻黄3～6g，苍术6～lOg，威灵仙l2～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～lOg，炙虎骨9～12g(另煎对入)。水煎服，每日l剂，分两次服。倘若是虎骨、豹骨、熊骨均买不到，常用透骨草20g，寻骨风15g，自然铜(醋淬、先煎)9g，三药同用，以代虎骨，经临床观察使用，有时能取到类似效果。
本方以《金匮要略》桂芍知母汤合《和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨．制附片补肾阳，祛寒邪，熟地黄填精补血，补肾养肝为主药以骨碎朴．淫羊蓉、虎骨温补肾阳，强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨、肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛为辅药，又以防风敞风。麻黄散寒．苍术祛湿．赤芍化痰清热，知母滋肾清热．山甲通络散结，地鳖虫化瘀壮骨，伸筋草抒筋活络。松节通利关节为佐药牛蘸下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫叉有反佐之用，以防媪热药助化邪热。
加减法：
上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g，羌活1(Ig。瘀血症明显者加红花10g，皂刺5～6g，乳香、没药各6g或苏木15～20g腰腿痛明显者去松节、苍术．加桑寄生30g，并加重川I斯、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉(炙)1～2个。肢体关节蜷挛僵屈者去苍术、防风、丰盐节。加生薏米30～40g，术瓜9～12g．白僵蚕10g；督脉受累，脊柱僵直变形、届曲受限者去牛膝、苍术。加金狗脊30～40g．鹿角胶9g，羌活9g。关节痛重者加重5付片用量，并再加制草乌6～9g，七厘散l／3管(随药冲服)。舌苔白厚腻者去热地．加砂仁3～5g或藿香10g。脾虚不运、脘胀纳呆者去熟地．加陈皮、焦麦芽、焦种曲各10g。本方最常用，主治肾虚寒盛证。
加减朴肾治旭汤：
生地15～2og．川续断15～19g．骨碎扑15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6～gg．白芍15g，知母I2g(酒炒)，黄柏12g威灵仙l2～ISg，炙山甲9g，芜、独活各9g，红花9g，制附片3～5g，忍冬藤30g．络石藤20~30g，地鳖虫9g．伸筋草30g，生薏米30g。本方以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏筋之品。但未完全去掉羌活、独活、桂枝、ff}片等祛风寒湿之药。在临床上，车方虽较补肾格寒治旭汤稍为少爵，但较之下方尚属多用本方主用于治疗肾虚标热轻证
补肾清热治旭汤：
生地15～20g，川续15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g。成灵仙15g．羌独活各6～9g，制乳没各6g，地鳖虫9g．白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g．忍冬藤30g，适骨草20g，络石藤30g
本方较以上两方均为少用。但遇邪己化热者，须先用本方治疗，故本方专主肾虚标熟重证。标热证消除后，仍需根据辨证论治的原则，渐转入以补肾祛寒法为主，以治本收功。
补肾强督治旭汤：
熟地15~20g，制附片10~20g．金狗脊20~40g．鹿角胶gg(烊化或鹿角霜10～15g)，骨碎补15～20g，羌活i2g，独恬10g，川断15～l8g，挂仲15g，桂枝15g，赤自芍各12g，知母15g．地鳖虫6～9g，白僵蚕9～12g，防风12g．麻黄3～6g．炙山甲9g，怀牛膝12～15g．伸筋草20～30g。本方主治肾虚督寒证。若腰胯疼痛，大腿伸届不利．下蹲困难者，可加泽兰12～15g．白芥子6～9g，苍耳子6～9g1苍术9g，五加皮9g。汗多可减麻黄腰痛明显，以腰脊强痛为主者，可加补骨腊I2g，制草乌3g，干姜3～6g。略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g．秦艽12g。骨关节见损者。可加寻骨风5g+自然铜9g(先煎)。
补肾清化治尪汤：
骨碎朴l5～20g，川断10～2Og，一环牛膝9～12g．黄柏9～12g．苍术12g。地龙9g，秦艽l2～18g．青蒿l0～15g．稀莶草30g，络石藤30g，青风藤15～2她，防己10g，成灵仙10～15g，银柴胡10g，茯苓15～30g．羌、独活各gg．炙山甲6～9g生薏米30g
本方主治湿热伤肾证。四肢屈伸不利者加桑枝30~40g，片姜黄10g．减银柴胡、防己疼痛游走不定者加防风9g，荆芥10g，击地龙。痛剧难忍者．可加闹羊花0．3～0．6g，治疗一段时间如出现关节喜暖怕凉之痖者，可参照第二方加减。
四、注意事项
尪痹病情深重，病程长久，故须服药较长时间．才能渐渐见效。万匆操之过急，昨方令改只要辨证准确，服药无不良反应，则应坚持服5O～100剂观察效果如有效还可以继续服用．以再度提高效果。
对服用时间较长的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药(第一方为主)4～5剂，共研细末，1Ej3次，每次2～3g，用温黄酒或酒水各半送服；不能饯橱者，温开水送服，以便于长期服用，加强疗效。