髋部疼痛解析

作者：魏正宗 医师

中国台湾, 台中

中山医学大学医学研究所教授

中山医学大学附设医院过敏免疫风湿科主任, 中药临床试验中心主任

定义

髋关节及周围软组织、大腿、下背痛等部份病变所造成的疼痛。

Key messages：

1.髋部疼痛常见原因为软组织发炎、关节炎、骨坏死、骨折等，需由问诊及触诊初步诊断，必要时需抽血检查及拍X光片，甚或MRI。

2.治疗原则为消炎止痛、适度休息，并治疗病因。必要时需复健及手术。

常见诊断

1.滑囊炎(bursitis)：最常见的是大转子滑囊炎(Trochanteric bursitis)，压痛部在大腿侧面大转子处，疼痛可下传。侧睡时压到患侧常痛醒。

2.肌腱炎(tendinitis)及肌筋膜痛综合征(myofascial pain syndrome)：最好发处为Piriformis肌肉，髋关节外旋时肌腱附着点有明显诱发痛点。Fascia lata, Hamstring等肌肉的肌膜亦常发炎。

3.骨关节炎(osteoarthritis)：好发于承受重力的关节面（外上方）。X光可见关节腔变窄，软骨下纤维化及骨刺。

4.炎性关节炎 (inflammatory arthritis)：如强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)，类风湿关节炎(rheumatoid arthritis) ，银屑病关节炎(psoriatic arthritis)等风湿免疫性疾病，多合并其他关节或脊椎酸痛，晨僵，ESR和CRP偏高，必要时应验血检验HLA-B27 及rheumatoid factor。

5.骨折：好发于股骨颈部及大小转子间。运动员或过度劳动者可能发生应力性骨折。

6.肿瘤：最常见的原发性骨肿瘤是多发性骨髓瘤。转移癌则多来自乳腺癌、肺癌、前列腺癌。

7.股骨头缺血性坏死(osteonecrosis, avascular necrosis)：好发于酗酒者，类固醇滥用及红斑狼疮病人。X光可见股骨头表面不规则化或塌陷。

8.牵涉痛(referred pain)：最常见的是骶髂(sacroiliac)关节或腰椎处疼痛。

9.脓毒性关节炎(septic arthritis)：通常急性发作，症状厉害，几天内即造成关节破坏，最常见的原因是血循环或医误造成。结核性关节炎痛程较长，渐进和缓。需抽取关节液（计算机断层导引或手术）送细菌及结核菌培养。

10.晶体性关节炎(crystal-induced arthritis)：假性痛风(pseudogout)好发于老年人，可发生在髋关节，造成急性、严重的关节肿痛。X光常见软骨钙化的现象。尿酸结晶造成的痛风(gout)发生在髋关节则少见。两者的确定诊断都需抽取关节滑液做偏光显微镜检查。

常见病因

1.  关节

(1)近端股骨头及acetabulum, 如股骨头缺血性坏死。

(2)关节表面，如骨关节炎。

(3)关节滑膜(synovium)，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎。

2.  关节周围软组织

(1)关节滑囊，如滑囊炎

(2)肌键，如肌腱炎。

(3)疝气，如腹股沟疝气。

3.  牵涉痛

(1)L1 及L2神经根病变。

(2)内脏，如卵巢及前列腺病灶。

症状

1.主诉通常为髋关节部疼痛及运动范围限制。从小就有者，可能是先天异常，如先天性髋脱臼(congenital dislocation of hip, CDH)或发育不全(developmental dysplasia)。

2.    注意有无同时存在骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、下背痛及癌症等疾病。常喝酒及类固醇滥用者易发生股骨头坏死。

3.慢性渐进性病程常为发炎或肿瘤。有晨僵者应特别小心是类风湿关炎或强直性脊柱炎。

4.腹股沟疼痛、臀部疼痛可能是髋关节异常。若是单纯臀部疼痛而无腹股沟疼痛，则病灶常在下背部。会合并大腿侧面疼痛，可能是大转子滑囊炎或外展肌腱炎。

5.与活动的关系：通常结构性异常会因劳动而加剧症状，休息则缓解。炎性病变则反之， 常常睡醒时更厉害，活动后减轻。

6.注意有无长短脚、肌肉萎缩或关节变形。

7.侧躺触摸大转子区有压痛。

征候及体格检查

1.走路步态。

2.固定外旋的姿势可能是股骨颈骨折。

3.检查所有活动范围看有无受限、疼痛或软骨磨损。骨关节炎或退化最早的征候是内旋时受限。

4.Patrick's test（图一）。阳性代表髋关节或骶髂关节病变

5.触摸关节周围肌肉及滑囊有无痛点或萎缩。

6.触摸股动脉脉搏并听诊其杂音。

7.触摸有无疝气。

8.内诊骨盆及直肠有无肿瘤。

9.检查有无麻木、无力或深部肌腱反射异常，尤其是L1-L3。

图一、Patrick's test （“4”字试验）

检查

1.KUB检查，注意有无关节腔狭窄，骨剌，骨质密度改变，或肿瘤。

2.必要时加照腰椎侧面或骶髂关节X光。

3.CT可帮助诊断早期关节/骨肿瘤。

4.MRI可以早期诊断股骨头缺血性坏死，或细微骨折。

5.怀疑风湿病时，需检验血液常规、类风湿因子(rheumatoid factor)、血沉速率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗核抗体(ANA)、HLA-B27等。

6.怀疑感染时需抽取关节炎做细胞计数及细菌培养。

治疗

1. 适度休息，必要时使用辅具

2. 急性疼痛期可以冰敷，超过72小时则需热敷或局部按摩。

3. 单纯止痛，建议使用acetaminophen。必要时可以加上肌肉松弛剂或并用非甾体抗炎药(NSAID)。

4. 关节炎病人建议使用非甾体抗炎药。传统NSAID则首选ibuprofen每日600-800毫克，或diclofenac 100～150毫克，或 naproxen 1,000～1,500毫克

5. 考虑并发症与疗效，可使用选择性COX-2抑制剂。

6. 局部滑囊炎或肌腱炎可以局部注射类固醇及麻醉剂。

7. 类风湿关炎或强直性脊柱炎应使用改善病情抗风湿药物（DMARDｓ）或生物制剂。

8. 骨折、骨坏死及骨肿瘤应手术治疗。

诊断流程图 

（数据源：参考文献6）

注：药物治疗、局部注射及适度休息后仍无改善时，应考虑转诊至复健科物理治疗或骨科手术治疗。类风湿关节炎及强直性脊柱炎病人，建议转诊风湿免疫科。

参考文献

1.Kalb RL: Evaluation and treatment of hip pain. Hosp Pract 1998; 33: 131-6.

2.Creamer P, Hochberg MC: Osteoarthritis. Lancet 1997; 350: 503.

3.Liang MH, Fortin P: Management of osteoarthritis of the hip and knee. N Engl J Med 1991; 325: 125.

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5.Collée G, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, Cats A: Greater trochanteric pain syndrome (trochanteric bursitis) in low back pain. Scand J Rheumatol 1991; 20: 262-6.

6.Margo K, Drezner J, Motzkin D: Evaluation and management of hip pain: an algorithmic approach. J Fam Pract    2003; 52: 607-17.

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