桃核承气汤加味治疗主动脉夹层伴狂躁症
桃核承气汤加味治疗主动脉夹层伴狂躁症
患者，女，89岁，2018年4月8日10主因“后背痛伴烦躁不安4小时(家属代诉)”由120车送至北京市通州区中医医院急诊科就诊。
家属诉：就诊当日凌晨6点左右患者无明显诱因突然出现后背痛，表现为双侧后背钝痛，呈持续性，阵发加重，烦躁不安。
向四周无放射，无胸痛及胸闷憋气，无头痛及恶心呕吐，无肢体偏瘫及大小便失禁。家属遂将患者送至北京市通州区中医医院急诊科。
来诊后即刻给予持续心电血压血氧监护，当时双侧血压均偏高，左侧：272/119毫米汞柱，右侧：283/125毫米汞柱。
查心电图提示：窦性心律。
心室率：80次/分左右。
据病情立即开通静脉通路，先后给以【乌拉地尔液体及硝普钠液体静脉泵入】降低血压，【吗啡皮下注射】镇静止痛治疗。
同时完善辅助检查，经降压镇静对症处理后患者胸痛好转，烦躁不安减轻。
2018年4月8日查全血细胞分析：
白细胞13.98x10⁹/L，
中性细胞比率87.41%；
肝肾功能及心肌酶结果：
葡萄糖9.5mmol/L，
白蛋白34.4 g/L，
肌酸激酶同功酶34U/L，
乳酸脱氢酶254 U/L，
B-型钠酸钛427.38pg/mL，
D-二聚体定量755ng/mL，
心梗三项及血凝四项未见异常。
胸部增强CT结果提示：胸主动脉壁间血肿，局部小溃疡形成，主动脉及其分支粥样硬化改变，双下肺间质样改变，右中叶小结节灶。
据病情及辅助检查结果请神经外科会诊，在看患者后，考虑：主动脉壁间血肿，主动脉夹层。
建议ICU住院进一步系统专科诊治。
考虑患者高龄，家属拒绝，继续急诊科对症降压治疗观察。
2018年4月9日凌晨1点左右患者突然出现狂躁不安，言语错乱，谵妄状态，打人毁物，不识人，偶发四肢抽动，意识丧失，无肢体活动障碍及言语不利，无大小便失禁及全身大汗出，无恶心呕吐等。
遂复查心电图较前无明显动态改变。
查头颅CT提示：双侧基底节区腔隙性梗塞灶，未见出血。
复查电解质及肝肾功能均无明显异常，血气分析未见异常。
请脑病科会诊后考虑患者额叶梗塞可能性大，遂建议地西泮针剂酌情镇静及控制血压治疗观察。
患者经先后给予地西泮5mg、10mg等不同剂量肌注后狂躁不安较前可有缓解，发作频次减轻，拒绝病房内监护，由家人及护理人员陪同在病房外游走方可。
2018年4月10日中午查看患者：肌注地西泮10mg后暂时返回病房，言语部分错乱，有幻视幻听，自诉后背痛，能忍受，仍烦躁不安，拒绝进食，家属代诉平素大便干，近三天未排，小便黄赤，无腹痛及恶心呕吐。
查：腹软，小腹部触压有不适感，无疼痛。
舌脉：舌质黯红，舌尖起刺，舌底脉络黯紫，苔薄黄，脉弦细数。
诊断：狂证。
辨证：瘀热互结。
分析：瘀血与热互结于下焦，血分浊热蒙蔽心窍，心主神志功能失常，从而出现打人毁物，其人如狂症状。
治法：化瘀泻热清心。
处方：【桃核承气汤方加味】。
桃仁10克，大黄10克，芒硝6克，桂枝6克，炙甘草6克，川牛膝20克，牡丹皮20克，石菖蒲20克，郁金20克，赤芍20克，莲子心15克，黄连6克。
服法：颗粒剂，2剂，每次一袋，一天两次，嘱患者家属服药后著大便排出较多停理以防津脱。
2018年4月11日查看患者：家属代诉患者服用中药1袋后先后排大便三次，初始为干燥类球和糊状便混杂，奇臭无比，后两次为不成形稀便，遂停服中药。
排便后患者安然入睡，醒后神志转清，自觉后背仍阵发疼痛，能忍受，狂躁病状明显改善，乏力少语，无言语错乱及幻视幻听，纳食较前改善，低热，偶有干咳少痰，测体温37.2℃，无头晕头痛及恶心呕吐。
舌脉：舌质黯红，舌尖起刺基本消失，舌底脉络仍點紫，舌苔由薄黄变白微腻，脉弦细。
复查头颅CT：较4月9日结果无明显改变。
患者生命体征暂平稳。
后收住急诊科继续治疗观察。
按：
通过辨证可以看出本证是血热结于腹部，临床表现是“少腹急结，其人如狂”，腹痛，按着有抵触感，同时伴有精神躁动不安的神志症状”。
瘀血古人也叫“恶血”，认为晦恶之气最易冲击大脑，神志类症状常由瘀血造成，使人发狂，故常通过攻下瘀血来治疗”。
热与血相结，大都出现精神情志的异常，如“伤寒论”106条、125条之“其人如狂”，124条之“其人发狂”，237条之“其人喜忘”。血与热相结而成瘀，心主血脉，而瘀血阻之，进而闭塞神机，故其人喜忘；热在血分，心神受灼，故其人惊狂。惟“其人如狂”与“其人发狂”有程度上轻重之分。
“如狂”者，以成无己的解释最好：“为未至于狂，但不宁矣。”其人或偶尔出现胡言乱语或暴力倾向，但整体精神状态尚未至于失去控制，叫作“如狂”。
若到“发狂”，则更是严重，出现妄言骂詈、不辨亲疏、打人毁物、登高而歌，弃衣而走等证候表现，如成无己谓：“此发狂则热又深也。”
此患者主动脉夹层出血，进而出现血肿，为瘀血内阻之明显证据，瘀血阻络，不通则痛，故而后背疼痛，疼痛影响情志，心肝火旺，故出现频躁不安。
后背为太阳经循行部位，太阳经不解，邪气循经入腑，郁而化热，热与血结。瘀血阻络，心神失养，且热在血分，血热上扰心神，蒙蔽清窍，故出现其人狂躁、昏不识人症状，结合患者大便干难解，辨证属于血热结于下焦，化瘀泻热为主。
方用桃核承气汤加减，方中桃仁佐加丹皮、赤芍活血化瘀，通利血脉；
桂枝温通经脉散瘀；大黄荡涤实热而泻瘀；芒硝软坚散结泻火，加牛膝引热下行，加莲子心、黄连清心泻火，加菖蒲、郁金清心开窍。诸药并用，清心泻热化瘀，瘀热从大便出，使热清，瘀散，心神得养，诸症悉除。