【病例】早期子宫内膜癌超声造影一例

现病史：

患者，女性，48岁。因“超声提示子宫内膜增厚，宫腔诊刮子宫内膜复杂性增生过长伴局灶性不典型增生”到我院复诊。

实验室检查：

肿瘤指标：AFP 1.92 ng/ml，CEA 0.48 ng/ml，CA125 32.38 U/ml，CA199 10.06 U/ml，鳞状上皮细胞癌抗原0.86 ug/l。

TCT：轻度炎症，未见上皮内病变或恶性细胞。

HPV：阴性。

诊刮结果：子宫内膜复杂性增生过长伴局灶性不典型增生。

影像学检查：

图1

图2

图3

经阴道二维超声:子宫前位，长径64mm，厚径52mm，宽径72mm，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜显示，厚12mm，厚薄不均，回声欠均匀，中下段宫腔分离。

图4

CDFI：内膜内见少许点状血流信号，宫底部见一稍粗大血管从肌层进入内膜。

双侧卵巢形态大小如常，边界清晰，内部回声未见明显异常。

图5

PW RI:0.34

超声造影：

图6

肘静脉团注1.8ml声诺维，可见一先增强的粗大血管自宫底部肌层进入内膜区域，继之出现局灶性高增强的异常灌注区，范围约15mm*8mm，增强早于周围肌层及其它内膜，呈局灶性均匀高增强，达峰时间早于肌层，增强强度高于肌层，消退稍晚于其他部分内膜与肌层。

图7 22秒

图8 23秒

图9 27秒

图10 31秒

图11 60秒

不同时相观察

图12

时间-强度曲线（TIC）分析：

子宫内膜异常灌注区呈速升缓降型，上升支陡直，开始增强时间早，达峰时间短，峰值强度高，消退稍晚，时间-强度曲线下面积病灶处为42.99，明显大于正常肌层处ROI。

超声诊断：

子宫内膜不均匀，结合超声造影提示内膜病变，恶性倾向不除外，病变部位位于宫底部内膜，请结合临床。

双侧卵巢未见明显异常。

术后病理：

诊断：子宫内膜复杂不典型增生过长，局部内膜样癌I级，局限于子宫内膜层。

讨论

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率为1%-2%，且呈上升趋势，以60-70岁居多，多发生于绝经后妇女。其主要症状为异常子宫出血，主要表现为绝经后出血或未绝经者不规则阴道流血；也可见异常阴道排液，下腹隐痛等症状^[1]。

然而疾病早期，多数患者症状并不明显。子宫内膜癌的检出主要依靠影像学和细胞学检查。各类检查均有各自的优势，但又均存在一定的局限性。MRI能清晰显示病灶及侵犯范围，检测子宫肌层浸润的敏感性可达80%-90%，但对于放置金属节育器的女性不宜应用。超声检查具有简便无创等优点,常用于子宫内膜癌的术前筛查，其中经阴道超声检查可以通过观察子宫内膜的厚度及回声改变来判断子宫内膜病变，研究表明，绝经后出血女性以子宫内膜厚度大于4mm为标准，经阴道超声检查诊断子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为96%和53%^[2]，其敏感度较高然而特异性较差，且难以清晰显示癌灶与肌层的界限，难以判断肿瘤的浸润程度；彩色多普勒血流显像可以得到病灶部位的血流信息，通过阻抗指数等参数可以帮助鉴别内膜肿物的良恶性，但其仍不能观察到病灶处的血管形态及血流灌注的特点^[3]。

诊断性刮宫的特异性可达98%-100%，是诊断子宫内膜癌的金标准，然而其难以在术前判断肿瘤对子宫肌层的侵犯程度并且其对较小的病变易漏诊；宫腔镜可在直视下对可疑病变取材活检，有助于降低漏诊率，然而宫腔镜对技能要求更高且更具侵入性。由于不同分期的子宫内膜癌实施的治疗手段也各不相同，因此，寻求更加合适的手段对子宫内膜病变进行鉴别诊断，并在治疗前进行对恶性病变进行准确分期，对于子宫内膜病变的治疗预后具有重要的临床意义。

超声造影是近年来兴起的诊察手段，能够实时观察组织的血流灌注过程，通过观察血管的形态、分布、走行，有助于判断肿块的原发部位与肿块的良恶性，并通过绘制时间－强度曲线观察病灶内增强强度及达峰时间，进而为血流灌注的评估提供定量依据，有助于判断病变的来源及良恶性，评估病变范围，浸润深度^[4]。

子宫内膜癌癌灶有大量新生血管形成，其管壁薄，缺乏弹力纤维，常有动静脉分流，从而流向恶性病变区域的血流量增加，血流速度快且阻力较低，声诺维作为一种血池显像剂，有利于观察造影后病灶的血管形态及血流灌注特点。由于子宫内膜癌滋养血管的作用，病变区先于肌层强化，该处形成增强回声区域，此时正常子宫肌层呈现相对减弱回声，表现为子宫内膜迅速不均匀增强且增强水平高于子宫肌壁^[5,6]。

根据FIGO推荐的标准，子宫内膜癌分为Ia期、Ib期、II期，Ia期为无肌层侵犯或子宫内膜癌侵犯小于1/2肌层，Ib期为子宫内膜癌侵犯大于或等于1/2肌层；II期为肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。超声造影能够准确判断肿瘤累积子宫肌层的范围，明显提高分期的准确性。主要表现为Ia期子宫内膜癌增强多见点状、短棒状血流信号，病变与肌层分界较清，受累肌层厚度小于1/2肌层，内膜及受累肌层增强多早于正常内膜，强度高于正常区域。Ib期子宫内膜癌子宫内膜增厚，造影可见增粗、迂曲的增强血管，病灶与肌层分界欠清，受累肌层厚度稍大于或的等于1/2肌层，内膜及受累肌层增强及消退多早于正常内膜及周边肌层。II期子宫内膜癌子宫体积增大，宫腔线明显分离，内见多个乳头状突起，造影可见粗大、迂曲的异型血管，内膜及受累肌层、受侵宫颈呈均匀高增强，早于子宫肌层显影，与肌壁分界欠清，受累肌壁厚度大于1/2肌层厚度，消退多早于正常内膜及肌层^[7]。

本例造影可见宫底部内膜区域增强早于子宫肌层及其他部位内膜，其内可见一供血血管从宫底部进入内膜，内膜出现局灶性高增强的异常灌注区，达峰时间早于肌层，强度高于周围组织，消退稍晚于其他部分内膜与肌层，呈快进慢退的强化表现，致使病灶与周围组织界线清楚。基于宫底内膜出现局灶性早增强及弥漫性高增强的特征，判断该患者宫底内膜异常灌注区可能为子宫内膜癌，再考虑到病变与肌层分界较清，局限于内膜，考虑没有浸润肌层，判断其为Ia期。术后病理诊断为复杂不典型增生过长，局部内膜样癌I级，与超声造影判断结果一致。回顾分析，患者二维声像图子宫内膜厚薄不均、回声稍增强欠均，没有局灶性改变，CDFI发现有一异常血管从宫底肌壁进入内膜，以此切面进行造影，造影下有局灶性早增强和高增强，微循环灌注改变早于二维声像图改变，患者没有典型的快进快出的表现，考虑与癌灶的大小及分化成度相关，此患者为1级，为低级别。

综上，子宫内膜癌发病率呈上升趋势，超声造影较传统二维彩超能更好显示肿瘤血流灌注情况，并通过观察造影剂的强度分布变化，判断病灶的病变范围及侵入肌层的深度，判断病变浸润情况。通过时间-强度曲线，对异常灌注区域进行定量分析，从而帮助对宫腔内异常回声进行诊断及鉴别诊断。超声造影能够为临床医生提供更多宫腔疾病的定位、定性信息，对子宫内膜病变的诊断、临床治疗具有很好的指导意义^[8]。

参考文献：略

来源：超声技术与诊断