风湿性关节炎...桂枝芍药知母汤..热痹..岳美中

5.桂枝芍药知母汤治痹证

桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、炮附子。

学习和运用体会

病例：岳某，男性，17岁，河北省滦县人。于1955年5月，因去河中洗澡捉鱼受凉，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节亦发红，肿大疼痛。左侧尤甚，不能行走，两膝屈伸不利，经常发烧，体温38℃左右，已经4个月之久，多方医治无效，经投与桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。5年后，于1960年夏因雨淋受冷，又发生周围肌肉疼痛，午后发烧痛剧，无汗，二便如常，苔白舌濡，乃按《金匮要略》所载“病者—身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”的方法治疗，前后共服16剂而愈。但左腿仍不甚灵活，又于1961年3月13日来院诊治。此时只觉左膝关节发沉而胀，足胫发凉而不出汗，走路不灵活，尤其走路后上述症状加剧，且有疼痛感，但疼痛部位游走不定。时常心跳，头晕气短。体格检查：发育中等，营养较差，舌被轻度白苔，脉数，90次／分，右尺稍大，周身皮肤发干，颈及周身淋巴结未见肿大，巩膜未显异常。胸廓脊柱发育正常。心浊音域不大，心音钝，节律整齐，心率90次／分。肺无明显改变。腹部未见阳性体征，两膝关节无移动杂音，无红肿压痛，唯于移动时稍感疼痛，走路时可现左腿发直，稍呈蹒跚状，两下腿皮肤干燥，肌肉消瘦，风湿急症虽解，余邪未尽，久郁复化为热，而现热久烁津，经脉失养，久犯于下，以致步履蹒跚，肤干消瘦，风热上壅，头晕气短。《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体尪赢。脚肿如脱，头眩短气……桂枝芍药知母汤主之。”药尽2剂，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫包甚多，皮肤瘙痒。此乃风湿之邪欲从表散之候。药尽6剂之际，两足走路轻快，心跳气短、头晕、步履蹒跚等症消失。下肢亦潮润不干，舌有少许薄白苔，脉象和缓，68次／分，仍用前方稍减其量而投之，3剂后诸症消失，2年后追踪，又因淋雨受湿复发，条件所限，未能及时治疗，因而迁延不愈。此例在病初及收尾均用桂枝芍药知母汤获效，而桂枝芍药知母汤，从组方而言，其主要功用乃通阳行痹祛风胜湿之剂，但对方证寒热，前人有所争执。有认为是治风寒湿痹；有认为是湿热痹证，然风湿之新者寒热易别，如风湿久郁，则随机体机能之反应不同，有湿从寒化而为寒湿留于关节者，而此例则为湿从风化偏热之症。参阅《金匮要略》防己黄芪汤证、桂枝附子汤证，可知此方实为风湿化热而设。桂枝附子汤则为稍偏寒湿，防己黄芪汤则宜风湿偏表。

病例：陈某，女性，50多岁，于1960年11月，为风寒所袭，发烧，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一节红肿热痛，两膝关节疼不可屈伸。至1961年3月来院诊治，患者已难自己行走，由其夫扶持入诊室，当时上午体温为38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投予桂枝芍药知母汤后，热退，3剂后已自能行动，继服10余剂，诸症皆除，可见此方所治之痹，实为偏于热者。