小儿流感案两则
此次流感肆虐，近期有诊两位小患者，虽然均出现神情疲惫，但欲寐，发热、头痛，然体质不同，其临床表现也不同，其中一名患者，男孩，以发热、头痛、但欲寐1天为主诉。其于1天前，饮食偏热后发烧，波动于39.3～39.5摄氏度，遂来就诊。刻诊：发热，头痛，身痛，神情疲惫，状态极差，但欲寐，自诉无恶寒，但穿着很厚，稍汗出，不欲饮水，无口干、口苦、呕吐、腹泻，纳可。咽不红，舌淡苔白，脉浮大，心下腹部叩诊鼓音。考虑太少两感证，遂予麻黄附子细辛汤方：麻黄10g，细辛5g，附子10g（先煎），3剂，并嘱热退后停药再诊。二诊时服用一剂后汗出热退，头痛、身痛、欲寐状况已无，寐纳可。舌尖稍红，苔薄黄，脉仍浮大。予桂枝汤加附子汤方：桂枝10g 白芍10g 生姜10g 8g 半夏8g 大枣20g 生姜10g 黄附片10g（先煎）红枣15g 炙甘草8g ×3剂。后随访痊愈。
然另一名患者，女孩，9岁，以“发热一天”为主诉。症见：发热，体温波动于38.5～39摄氏度，最高温度39摄氏度，伴呕吐1次，头晕头痛，肢体酸痛不适，咽痛、咽痒，稍咳嗽，全身乏力，稍恶寒，欲寐，无汗，口干不欲饮，小便黄，大便两天未解，无腹胀腹痛，无咳痰，舌红点刺，苔黄腻，脉浮数。咽红，剑突下轻压痛，稍紧张。既往体健。处以小柴胡汤合升降散方：柴胡20g 姜半夏15g 黄芩10g 大枣20g 生姜15g 炙甘草10g 党参10g 蝉蜕10g 姜黄10g 僵蚕10g 大黄10g ，3剂，嘱可一日两剂，以汗出热退或大便畅出为度。次日于微信告知昨日一剂后体温降至37.5摄氏度，排便一次，质稀，无咳嗽、咳痰，今日体温正常，思饮食，胃口好转。三剂后痊愈。
一诊 二诊
发热是临床常见疾病，历代各医家对发热的辩证论治非常详细，从医案上看，各医家对发热的治疗有各自独特的见解，张仲景提出的六经辨证，善于治疗外感发热。然而外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所诸种疾病均可导致发热，其病因病机不同，所致临床表现也可不同，正如医案中两名患者，第一名患者初诊时神情疲惫，但欲寐，与《伤寒论》原文的“少阴之为病，脉微细，但欲寐”符合，故诊断为少阴病。因患者无口干，排除了阳明证；且无口苦和呕吐，排除了少阳证。于二诊时《伤寒论》原文的“太阳病先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”又因脉象仍浮大，故加附子。
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第二名患者症见发热，伴呕吐、便秘，欲寐、全身乏力，方取用“小柴胡汤合升降散”，此乃学自于精品经方班李小荣老师，与“1.《伤寒论》379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。2.《伤寒论》230条：阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。3.《伤寒温疫条辨》中指出“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，升降散主之。如头痛眩运，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者﹍外证不同，受邪则一。”该患者以发热，头晕头痛，咽痛、咽痒稍咳嗽为主，且舌黄，此乃热郁上焦之证。而舌腻，欲寐，全身乏力，此为湿阻肌表所致。湿为阴邪，热为阳邪，湿热同聚，遵循火郁发之，湿从大便，取升降散。方中大黄泻下攻积，使湿热从下焦去之，上下同去，内外通和，湿温可去。”符合，故予小柴胡汤合升降散方。由此可知，同一病症，可因时、因地、因人不同，或由于病情进展程度、病机变化，以及用药过程中正邪等差异，致临床表现不同，再根据舌脉，四诊合参，故于治疗上予不同治疗方案。
作者/吴清流 福建省晋江市方寸中医门诊部
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