《伤寒悬解》大黄黄连泻心汤,附子泻心汤、十枣汤

太阳百二十四

伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解方可攻痞,解表宜桂枝汤,方在太阳五(方【1】)。攻痞宜大黄黄连泻心汤。

1 伤寒,大下后,复发汗,阳亡土败,浊阴上逆,下寒逼其上热,遂成痞证。外见恶寒者,表未解也。不可攻痞,“当”先解表,表解方可攻痞。因复发汗,解表可用桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤,泻浊阴上逼胸膈之痞热。

2 上章用桂枝人参汤双解表里,此用桂枝汤解表,大黄黄连攻痞者,上条则外热而内寒,本条则外寒而内热,攻补不同也。温中解表,可以并用,攻里发表,不可双行,故仲景于宜攻之病而有表证,皆先表而后下。

3 本条误治坏病,先教救逆表里之顺序,后垂表里之方药。

  此痞者,误下败中,土败不障下焦阴邪,下寒逼其上热,热结心下也。上热不降,则痞结心下也。

  痞根于虚,上热下寒,本条用大黄黄连泻心,只有下寒逼其上热,却不见下寒之盛,误下而中虚也。故只泻上逼之热,以接下寒之根,故中气能复。泻热救逆,泻热建中也。

4 大黄泻心汤,对比栀子汤;痞根于虚,本虚误下,败其脾阳,下寒上逆,逼其上热,而成痞证;栀子汤不虚,故误下新伤,胃气不降,君火是逆,故心烦懊恼,不能眠卧。误下新伤胃逆,对比本虚误下败中,细品二者区别。

  大黄泻心汤,对比陷胸汤;皆是误下新伤,结胸不虚而误下新伤,痞证是本虚禁下而误下。泻心汤,泻胸膈痞热。陷胸汤,泻结胸湿热,实泄则结开,泻实者,又皆是寒凉之药。此也为不可多用之方,必竟是救逆,救太阳坏病,一剂知二剂已,或不必尽剂。观黄连解,黄连泻心热,若是久用,则越泻越热。

泻心者,泻痞结之上热也,泻其上热则助中气推迁,其上热而痞者,也是因下寒之上侵也,客热不降也,此为重点。总因误治伤中,土虚不能障下焦阴邪上侵,故师言太阴误下则成痞,阴侵于上,则痞结于胸。

5 坏病的痞,注意区别《金匮》卷十六,杂病的痞。如人参汤证。

太阳百二十五

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

1 脉浮而紧,应以汗解,而“复”下之,是下之又下;紧反入里,太阳浮紧去,少阴沉紧来,脾阳伤败,浊阴上填,下寒逼其上热,则心下作痞,按之自濡,但气痞也。心下痞,按之濡,脉关上浮者,阴阳二气,相搏于土位也,故但气痞而濡,心下不硬,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,按之石硬,关脉沉紧者,是阴盛土败,下寒逼其上热,热无去路,必外蒸皮毛,是以汗出,此以胸膈之痞热外蒸皮毛之紧寒,而复恶寒者,是下寒已动也,当用泻心清上温下之法,附子泻心汤主之。大黄、黄芩,黄连,泻其上逼之热,附子温沉紧之下寒。

  此以下伤其中气,土败胃逆,胆心不降,君相二火皆逆升,大黄泻胃而降逆,黄连泻其心火,黄芩泻其胆火,言泻心者,相火以君火为主也。

2 少阳三十八条,心下满而硬痛,此为结胸,但满不痛者,此为痞,此为结胸与痞证二者的区别。

余论;结胸病为表阳而内陷,痞证者为里阴之逆冲,俱因误下,俱在胸位而有痞硬,当分清阴阳内外虚实。痞者,又当分清外感误治坏病,与《金匮》内伤杂病,里虚之痞。

3 痞证的定义:阳气郁格,必生上热,阴气凝结,必生下寒,寒热相逼(也为寒逼热于上)二气搏结,则心下石硬。就是脾阳之败,胃气不降,浊阴逆冲,胸膈壅塞,经气郁遏,甲木痞结。(重复,心下硬满是甲木痞结少阳上逆,但不是少阳经外感之病,此为六经系统性少阳伤寒与结构性中气升降胃逆胆痞之别。是胃逆胆痞,但不是六经系统少阳经外感之病,后学少阳经柴胡汤则知)

太阳百二十六

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

1 太阳中风,下利呕逆者,此有里证,湿盛内壅也,脾陷则下利,胃逆则呕吐,必表邪外解者,乃可攻里。(太阳中风,下利呕逆,又来一例所谓的肠胃型感冒)

  湿气内盛,胃气上逆,则水气内停,格阳于外,气蒸窍泄,漐漐汗出者,经阳外蒸表寒也,故发作有时。水饮阻格,太阳经气不降,故头为之痛。阴邪上填,水饮停留,甲木不降,心下痞结硬满,而引胁下疼痛;胃气上逆,而生干呕。肺气上逆,而苦短气。皆是湿气盛胃气逆,水饮上停也。汗出不恶寒者,此表解里未和也,可以攻里,十枣汤,大枣保其脾精,芫花,大戟泻其水饮也。

2 此是湿旺,何以成水气内停也,外感表闭也;胃气上逆,肺气不降,则为湿旺水气也;外热里湿,湿热逼蒸,则汗出而为中风,表解之后,可十枣攻水。胃气上逆,格阳于外,故气蒸表寒而窍泄,故漐漐汗出,发作有时。水气内停,引胁下痛(此同《金匮》痰饮之悬饮之理)。头痛证,一为外感表闭,二为胃逆阴冲,三为厥阴之寒,皆是导致太阳经气不降。表解之后,可以攻里,一定之理。

论;本条水气旺而表中风之十枣汤,对比水气旺而表寒闭之小青龙。本条湿盛水气十枣汤,还对比湿盛水逆五苓散,水逆则吐,是为五苓散,呕利痞满,水气内停,则为十枣。

3 十枣汤,三味药,皆未标炮制。

论;本条可理解为,里虚湿盛,湿盛有风,风泄卫气,表虚不固,故易伤寒,湿热外蒸,而为中风。胃逆格阳,则气蒸窍泄而汗出。

  本条中风,里湿之停水,十枣汤证,湿热外蒸,则窍开汗出,病在太阳;此又对比伤寒里湿,湿热外蒸,窍闭而身黄,麻黄连翘小豆汤,病在太阴。(脏病连经)

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