双侧丘脑梗死1例报道并文献复习
丘脑梗死是神经内科常见病，但一般累及单侧，双侧丘脑同时发生病变的较为罕见。文中对双侧丘脑梗死的发病机制、临床资料及诊疗分析报道如下。
患者住院号1616×××，女性，年龄69岁。因“突发昏迷3 h余”首诊于我院急诊。
家属描述入院3 h前患者坐在沙发上突发昏迷，瘫倒在地，呼之不应，无呼吸急促，无恶心、呕吐，无口吐白沫，无肢体抽搐等，家属急送至我院，入我院急诊内科后仍呈昏迷状态，呼吸深大。心电图示房颤心律。头颅CT示：①右侧基底节区腔隙性脑梗死，建议MRI检查。②老年性脑改变。
实验室检查：乳酸：2.46 mmol·L-1。血常规、凝血功能指标、肌钙蛋白I等未见异常。经气管插管后转入我院ICU，患者始终呼之不应，无肢体自发活动，但有自主呼吸。次日复查头颅CT示：左侧丘脑梗死。第3天再次复查头颅CT，示两侧丘脑、脑干新发梗死，治疗过程中患者意识水平未见好转，生命体征稳定，约2周后转入我院神经内科继续治疗。
患者为聋哑人，既往有左侧股骨头置换术，子宫切除术病史，有冠心病、房颤、高血压病、心功能不全及糖尿病病史，曾多次在我院内分泌科及心内科住院治疗。否认吸毒、吸烟、饮酒史。
专科查体：肥胖体质，身高约160 cm，体重75kg。昏迷状态，GCS 6分。右侧瞳孔约5 mm，对光反射迟钝。左侧瞳孔约3 mm，对光反射存在。S1强弱不等，心率81~90次/分。四肢肌力检查不配合，疼痛刺激后未见明显肢体反应，肌张力低。双侧Babinski征(+)。
实验室检查：肝功能、肾功能、血常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、B型脑钠肽(BNP)、电解质均未见明显异常。HIV()，梅毒抗体()，HCV()，尿酮体()。经胰岛素泵降糖，指尖血糖维持在7.0~15.0mmol·L-1。入院后第1天查INR 0.9，住ICU期间加用华法林钠等干预，INR维持在1.5~3.1。 辅助检查：入院第3天复查头颅CT可见双侧丘脑梗死病灶(图1)。
患者为老年女性，以突发意识障碍急性起病。既往有房颤、糖尿病病史。临床表现主要为意识水平下降，意识内容减少；头颅CT证实双侧丘脑新发脑梗死。定位诊断考虑为双侧丘脑。患者为老年女性，急性起病。有肥胖、糖尿病、房颤等多种危险因素，结合影像学检查，定性诊断考虑为脑栓塞。
患者病初即突发意识障碍，急诊予以胸部CT等检查，暂排除主动脉夹层可能；脉氧始终正常，肺栓塞不成立，患者入院后次日查体见双侧病理征阳性，双侧瞳孔不等大，高度怀疑基底动脉尖可能，予复查头颅CT后证实双侧丘脑梗死。入院后给予控制血糖，胰岛素泵控制性降糖并监测血糖变化；给予华法林钠片抗凝治疗；并结合促醒、营养神经等对症治疗，患者生命体征一度稳定。入住ICU期间曾出现2次快速房颤，心率达130~180次/分，曾予胺碘酮(针剂)控制心室率。神经内科住院2周余，患者仍呈昏迷状态。
注：左侧丘脑新发脑梗死病灶(A)，第3天复查头颅CT可见双侧丘脑梗死病灶(B、C白色箭头)
丘脑血供部分来自前循环系统，部分来自后循环系统，主要血供概括为丘脑结节动脉、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉。丘脑梗死后临床表现多种多样，主要影响意识水平、记忆力(乳头体丘脑)、语言表达力、瞳孔对光反射、内分泌等。本例患者自身具有的脑卒中危险因素较多，包括年龄、高血压病、糖尿病、房颤等。此次住院期间因意识昏迷而未行脑血管造影，但考虑丘脑穿通动脉受累的可能性较大，因丘脑穿通动脉梗死后会影响板内核和上行网状结构，造成急性意识水平下降，并导致认知功能和行为异常。另外，一侧丘脑梗死一般不出现意识障碍或仅出现一过性意识障碍，只有双侧丘脑同时受累才会出现较长时间的意识障碍。而在丘脑梗死病例中，同时累及双侧丘脑的并不多见(占22%~35%)。
Percheron报道大脑后动脉P1段的变异分支——Percheron动脉梗死后(图2)会产生双侧丘脑梗死，梗死灶有两个特点：①两侧病灶位于大脑中线呈轴对称或基本对称；②位于中线两旁丘脑。本病例与之吻合，考虑与此相关。由于Percheron动脉分支很小，且一旦双侧丘脑旁正中梗死灶在影像学上得以证实后，一般早已堵塞，所以行脑血管造影很难发现该变异分支，有文献报道不推荐进一步行脑血管造影术检查，而是建议完善MRA。若患者病情条件允许，尤其是对于年轻患者，应该尽早完善脑血管造影检查，排除脑动脉夹层、动静脉瘘可能等。
已被报道的双侧丘脑梗死的病因诊断包括：房颤、房间隔缺损及卵圆孔未闭等先天性心脏病(多见于年轻患者)、重大心脏手术、脑小血管病、脑静脉血栓形成、动脉夹层等，报道较多的病因是心源性栓塞。因为病例较少，平均发病年龄等未见具体统计数字，其中已知该病最年轻的先天性心脏病患者为27岁，但也有报道以突发缄默为主要症状的年仅6岁患儿。本例患者的病因分析考虑为心源性栓子脱落所致，故治疗方案重点为抗凝治疗。
本例患者合并高血压病、糖尿病等多种基础疾病，突发意识障碍起病，有多种可能性存在，经影像学检查确诊为双侧丘脑新发脑梗死。因此，临床遇突发意识障碍患者，应注意与双侧丘脑梗死相鉴别，尽早确立定性、定位诊断，选择适合的治疗方案，以改善患者的预后。
图2:Percheron动脉(PCA=大脑后动脉，BA=基底动脉)示意图
注：A为两侧PCA的P1段均发出变异分支，此型最为常见；B为变异分支起自一侧PCA，但供应双侧丘脑；C为变异血管形成桥接，连接双侧PCA的P1段，并供应双侧丘脑
表1: 双侧丘脑梗死文献复习总结(均经影像学检查证实为脑梗死且病灶局限于双侧丘脑)
参考文献（略）