Neurology病例：一例不寻常的晕厥
一名64岁男性，反复发作晕厥，伴有心动过缓和低血压，起搏器置入不能解决。检查发现声音嘶哑，心动过缓伴左颈动脉触诊低血压。颈部的CT血管造影显示左颈动脉分叉周围有一个肿块并压迫（图1），这在常规血管造影中得到了证实（图2）。肿块活检与鳞状细胞癌一致。转移性压迫或侵袭导致颈动脉窦/球功能不全是晕厥的罕见原因，因为存在血管抑制机制，起搏器可能无效。
图1：颈部CT血管造影
左颈动脉分叉周围有囊性和固体成分的肿块
图2：左颈动脉血管造影
与远端血管的口径相比，近端颈内动脉和颈外动脉变窄
神经知识：
晕厥是由于多种原因引起的一过性脑灌注不足导致短暂性意识丧失, 一般为突然发作, 迅速完全恢复。2018年欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC) 颁布了新的晕厥诊断和管理指南, 对比前一版2009年的指南具有如下特点:
(1) 多学科的专家委员会组成, 涵盖了心脏病学、内科学、老年医学、急诊医学、神经病学等多个学科, 由各个学科共同制定晕厥的诊断和临床处理策略;
(2) 该指南强调以患者为导向, 核心目标是减少晕厥再发和危及生命的后果, 重点是如何管理和治疗, 基于此目标,即使在缺乏充分实验数据的情况下, 专家组根据临床专业知识, 尽可能给出治疗和决策方案;
(3) 新指南提出晕厥患者从急诊科开始的处理路径, 指导临床建立晕厥门诊, 以达到减少住院, 减少漏诊和误诊, 高度关注路径和机构问题, 优化晕厥诊断流程等目的。本文将就上述问题进行阐述。
1 晕厥初始评估
短暂性意识丧失 (transient loss of conscious ness, TLOC) 的临床特征资料通常来自患者以及目击者的病史采集。对首次就诊可能为TLOC的患者, 病史采集时首先应该明确其是否为真正的TLOC。TLOC具有4个特异性的临床特征:短时程、运动控制异常、反应缺失、意识丧失时记忆缺失。通过病史采集, 一般可识别TLOC的主要类型。图1显示了TLOC的评估流程。初步评估时, 应该回答以下关键问题:
(1) 该事件是TLOC?
(2) 如果是TLOC, 是晕厥还是非晕厥?
(3) 如果怀疑晕厥, 病因诊断明确吗?
(4) 是否有证据提示有发生心血管事件或死亡的高风险?
当怀疑是癫痫发作或心理精神因素致TLOC发作时, 应该采取相应的治疗措施。通过详细采集病史, 医生可从发生TLOC的患者中鉴别诊断出大约60%的晕厥患者。
2 基于初始评估的晕厥诊断
对TLOC怀疑为晕厥的诊断性评估是晕厥的初始评估。它包括
(1) 对现在和既往发作进行详细的病史采集, 也包括对目击者进行当面或电话询问;
(2) 进行体格检查, 包括测量仰卧位和站立位的血压;
(3) 心电图检查。
根据上述结果, 必要时可进行其他检查项目:
(1) 当怀疑为心律失常性晕厥时, 应即刻行心电监测;
(2) 当既往有心脏病史, 提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时, 行超声心动图检查;
(3) 对年龄>40岁的患者行颈动脉窦按摩检查;
(4) 当怀疑为直立性低血压或反射性晕厥时, 行直立倾斜试验;
(5) 当有相应临床指征时, 进行血液检查, 如怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白, 怀疑缺氧时查氧饱和度及血气分析, 怀疑心肌缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度, 怀疑肺栓塞时检查D-二聚体等。
图1：TLOC的初步评估流程
图1：TLOC的初步评估流程
当晕厥的诊断基本明确无须进一步评估, 可制定相应的治疗方案。在初步评估不能明确诊断的情况下, 表1中的临床特征可给出可能诊断, 或者排除某些诊断。
参考文献（略）