看图识病（120）：头痛+发烧+颅神经麻痹。
例1：64岁的妇女头痛，视力模糊，发烧，并急性进展性颅神经麻痹。
例2：一名29岁男性，1周病程恶化，发热，疲劳，头痛，伴有头晕，共济失调，吞咽困难，复视，持续呃逆，左侧半面肌麻痹。
图：轴向T1WI（A）显示右侧延髓结节性T1低信号。轴向T2WI（B，C）显示双侧斑块状区域的假结节高T2信号在蚓部和小脑半球。增强的饱和脂肪t1wi（d，e）显示脑干和小脑多发结节和环状强化病变。在左侧小脑半球也可见脑膜增强的片状区域。轴向弥散加权成像显示右侧延髓背索局限性扩散。
答案：李斯特菌性菱形脑炎
单核细胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)是人畜共患病，近来欧美国家报道较多，国内报道较少。
LM主要通过奶制品、肉类食品、生食蔬菜等污染的食物进行传播，摄入李斯特菌污染的食品是李斯特菌病发生的主要原因。李斯特菌经口进入胃肠道后，和肠上皮细胞表面的黏连蛋白结合，进入肠上皮细胞，并释放入细胞质，在细胞内繁殖，并利用其肌动蛋白在细胞间传播，侵犯肠黏膜透过肠道屏障、血脑屏障，引发感染，但其最易聚集于哺乳动物的胎盘及神经系统。
LM具有较高的致病性，易感人群为孕妇、新生儿、老人、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者及其他疾病引起的免疫力低下的人群。
一旦感染可引起流产、败血症、脑膜炎等一系列严重的感染性疾病，病死率高达30%。李斯特菌感染的报告主要集中于西方发达国家，东亚和发展中国家相关报道较少，特别是中枢神经系统李斯特菌感染更为少见。
近年来，美国和欧洲李斯特菌病的发病率有增加的趋势。我国每年均有人和动物李斯特菌病的发生，且全国大部分省均有病例报告，为个别的小规模李斯特菌脑膜炎的临床研究。
在发达国家成年人化脓性脑膜炎中，李斯特菌感染约占5%左右，继链球菌及脑膜炎奈瑟球菌之后，居第3位。
大多数化脓性脑膜炎病原菌感染通常只损伤脑膜，而由李斯特菌引起的中枢神经系统感染则约1/4还易损害脑实质，表现为脑膜脑炎、脑脓肿、脑干脑炎等。
芬兰一项前瞻性研究发现2006年至2012年期间较1998年至2002年期间李斯特菌感染性脑膜炎患者死亡率与致残率更高。LM对中枢神经系统有着特殊的亲和力，在嗜中枢神经系统的细菌中，LM是导致人类致命性感染的病原菌之一，特别是免疫抑制的个体，可表现为脑膜炎、脑炎或者脑干脑炎，极少数患者可伴有颅内出血、脑脓肿。
目前被广为接受的主要有以下2种LM入侵中枢神经系统的机制，其中一条途径主要存在于反刍动物中，在这些动物中可能存在一条退化的神经通路，很可能在LM穿越反刍动物口腔上皮细胞后特异性地诱导其发生脑干脑炎。
相比之下，在人类中最常见的是血行感染途径，LM以自由或者与白细胞结合的形式，随血液循环到达被感染机体各处，并攻破血脑屏障进入脑组织引起感染。LM除了通过血行播散进入中枢神经系统外，其亦可沿着周围神经轴突(如三叉神经)进入中枢神经系统。
LM脑膜炎多为散发性感染，夏末秋初多见，急性或亚急性起病，潜伏期数日至数周不等，临床表现无特异性，主要表现为发热、头痛、恶心、呕吐等感染症状、脑膜刺激征、颅内压增高等，超过半数患者有不同程度的意识障碍，少数出现抽搐、癫痫发作和脑神经麻痹，严重者可出现昏迷、惊厥持续状态、脑膜脑炎、脑干脑炎、脑脓肿、呼吸衰竭等，难以与其他细菌性脑膜炎区分。
吴思颖等研究中表明，大部分LM脑膜炎患者脑脊液常规和生化结果并未表现出典型的细菌性脑膜炎改变，LM脑膜炎相比于一般细菌性脑膜炎而言，脑脊液白细胞计数及多核细胞计数升高并不显著，本例患者的脑脊液结果，初次腰穿显示白细胞轻度增高，多核细胞占75%，符合细菌性脑膜炎表现。LM脑膜炎脑脊液蛋白质平均值高于实验室参考范围上限，氯的平均值稍低于实验室参考范围下限，葡萄糖的平均值位于实验室参考范围内，与LM脑膜炎相比，其他细菌性脑膜炎患者脑脊液白细胞计数和蛋白质水平更高，但差异无统计学意义，而与其他细菌性脑膜炎相比，LM脑膜炎患者葡萄糖水平降低不明显，且差异具有统计学意义。LM脑膜炎在临床上和结核性脑膜炎及其他细菌性脑膜炎鉴别诊断非常困难，易误诊为其他类型脑膜炎，造成了确诊时间的延误，平均推迟(7±7d)左右。
LM脑膜炎的诊断以脑脊液细菌涂片或细菌培养见李斯特菌生长为主要依据，或脑脊液白细胞计数>0.50×106/L及血液细胞涂片或血液细菌培养见李斯特菌生长。在LM脑膜炎确诊检测中，早期多次送检血液及脑脊液培养至关重要，本例病例，及时行血培养、脑脊液培养均LM阳性，确诊较及时。中枢神经系统影像学检查在LM中枢神经系统感染诊断、动态监测病情变化、疗效及预后方面有非常重要的作用。
在Arslan等研究中，63例中枢神经系统LM感染患者进行了头颅CT检查，9例有脑实质受累，6例有脑积水，3例有急性或亚急性脑梗死或脑出血，1例有脑膜增强，其余44例未见异常，其中头颅CT结果正常的患者中进一步行头颅增强核磁可发现脑干异常等改变。因此，对中枢神经系统李斯特菌感染，要动态监测头颅核磁，及时发现颅内病变变化。本例患者院外头颅核磁平扫未见异常，入院第5d行头颅CT提示脑内广泛病变，发展变化非常迅速。
LM中枢神经系统感染病情凶险，尽管早期使用抗生素，病死率仍可高达24%~62%。文献报道，19例李斯特菌感染的患者中47.6%患者存在免疫功能低下，6例死亡，病死率为31%，其中死亡病例均存在血流感染。
美国的一项有关非围产期李斯特菌病死亡高危因素研究显示，李斯特菌病患者入院时存在血流感染在所有死亡高危因素中排在首位，病死率为23.7%，可见伴有血流感染患者的病死率更高，死亡原因多为感染中毒性休克，多脏器功能衰竭，且均于入院后1周左右死亡，与文献[13]报道的死亡原因类似。
LM除了能直接导致中枢神经系统感染、消化系统感染外，成人呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、横纹肌溶解和急性肾衰竭也是LM感染的常见并发症。该患者既往体健，无明显基础疾病，急性起病，发热、头痛、恶心、呕吐就诊，院外腰椎穿刺脑脊液化验提示化脓性脑膜炎，入院后血培养、脑脊液培养均提示LM生长，存在血流感染，尽管积极救治，病情迅速发展，脑CT、脑电图均提示脑干、大脑、小脑广泛严重病变，渐出现颅神经受累、昏迷、惊厥等，最终因病情凶险、进展迅速出现呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、横纹肌溶解、急性肾衰竭、循环衰竭等多脏器功能衰竭，于1周后死亡。
目前国内外对于LM脑膜炎的治疗方案选择仍无定论。IDSA(2004)指南和《热病》(43版)均推荐氨苄西林联合或不联合庆大霉素来治疗LM脑膜炎。如果患者对氨苄西林过敏，可考虑使用复方磺胺甲恶唑作为替代药物。
有文献报道，LM脑膜炎治疗原则可首选青霉素，对青霉素过敏的患者可考虑万古霉素等二线药物。有文献报道，氟喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类等药物对于LM感染也有治疗作用。万古霉素、美罗培南、利奈唑胺以及氟喹诺酮类治疗LM脑膜炎均有个案报道。
LM脑膜炎临床发病率低，其表现与其他细菌性脑膜炎相似，缺乏特异性，医生对其缺乏认识，对细菌性脑膜炎，常常经验性选用头孢曲松等三代头孢治疗，但LM对头孢菌素天然耐药，对于细菌性脑膜炎持续高热且头孢类抗菌药物治疗无效者，应高度警惕LM感染的可能，及早行脑脊液和血培养，更换敏感药物治疗，或早期经验性选择覆盖LM的抗生素，可提高患者生存率。