神经皮肤黑变病伴脑膜恶性黑色素瘤一例

患者男性，24岁，出生时即发现周身皮肤70％的面积覆盖黑色色素痣及少量粗长毛发，以胸背部为甚(图1)。2014年2月因间断性头昏、头痛，在外院行头部CT及MRI检查，示左侧顶枕叶不规则混杂密度信号影，初步诊断为“左侧顶枕区脑出血”，并于外院行血肿腔钻孔引流术。2014年3月因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐2h”来我院治疗，入院后患者间断性头痛，伴恶心呕吐，右上肢无力。专科检查：意识模糊，双瞳孔等大、等圆，光反射存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧上肢肌力III级，左上肢、双下肢肌力IV级，肌 张力适中，克尼格征阴性，病理征阴性。头颅CT示：左侧顶 叶混杂高密度肿块影，邻近脑组织轻度水肿(图2)；头颅MRI平扫及增强示：左侧顶部占位性病变，T1WI呈等高信号，T2WI呈高低混杂信号，可见脑白质挤压征，增强明显强化(图3-5)。腹部B超示肝、脾、双肾、胰腺及腹膜后均无明显发现异常。肝肾功能检查呈阴性，血肿瘤标志物检查为阴性。于2014年4月2日急诊行“开颅血肿清除术”。术中可见肿瘤位于左侧顶叶大脑凸面，基底与硬脑膜关系密切，呈紫红色鱼肉状，质软，血供丰富，有不完整包膜，与脑组织边界清楚，肿瘤内部及周边有明显陈旧性出血。病理结果为：恶性黑色素瘤。免疫组织化学结果：胶质纤维酸性蛋白(-)、S-100(+)、神经元特异性烯醇化酶(+)、MeLan-A (+；图6)、人黑色素细胞瘤抗体45(+；图7)、组织蛋白酶CD(-)、核增殖指数30％-40％。患者皮肤表面色素痣取活体组织检查病理提示为良性。

讨论

神经皮肤黑变病是来源于胚胎期神经嵴的黑色细胞或外胚层发育异常所致的一种罕见先天性疾病，其特征为皮肤的先天性巨大色素痣及中枢神经系统黑色细胞增生性病变，后者可表现为软脑膜或蛛网膜脑膜黑色素瘤。

Kadonaga和Ffieden提出，该病的诊断依据为出生时皮肤大片黑色素痣或弥漫性黑色素沉着，无恶变倾向，神经系统以外的器官无原发恶性黑色素瘤。本例患者符合上述诊断标准，可诊断为神经皮肤黑变病。神经皮肤黑变病在国外报道较多，国内少见，迄今为止，国内文献所能检索到的仅有30余例。该疾病在临床上好发于儿童及青年，表现为皮肤轻度浸润并少量毛发的色素痣，小到几厘米，大到形成肩垫，衣袖或长袜状，被称为“兽皮痣”，除此之外，该病主要临床表现为颅内病变所致的头痛、恶心、呕吐、癫痫发作及智力障碍等。多数患者于出现神经系统症状后2年内死亡，平均生存期为7个月左右。本例患者于术后5个月因癫痫发作死亡。

神经皮肤黑变病的颅内病变根据其病理性质不同，其影像表现也存在多种形式：(1)以脑膜黑色素细胞增生为主患者，CT平扫可为阴性，增强扫描表现为广泛或局限性软脑膜线状或斑片状强化，常伴有脑积水；MRI常表现为大脑皮质及皮质下点片状短T1、短T2异常信号，增生的脑膜增强扫描呈明显斑片状强化，若呈结节状强化常提示恶变。(2)以黑色素瘤为表现时，则形成占位性病变。CT平扫一般为位置表浅的圆形或类圆形肿块，瘤内常合并出血和坏死，瘤周水肿较轻或无，增强呈明显均匀强化或环形强化。其MRI表现根据肿瘤中的黑色素含量和瘤内出血量可分为4型：①黑色素型，表现为特征性T1WI高信号，T2WI低信号；②不含黑色素型，T1WI表现为低或高信号，T2WI为高信号或等信号；③混合型，表现为一种与前两者都不一样的混合特质；④血肿型，只表现为血肿的特征。(3)可伴有中枢神经系统其他畸形，最常见的为 Dandy-walker畸形，其他还有如神经纤维瘤病、Sturge-Weber综合征、蛛网膜囊肿及隐性脊柱裂等。本病例颅内病灶开始表现为血肿型，瘤内的出血遮盖了肿瘤，行引流术后，肿瘤本身表现为稍长T1、稍长T2信号，不是黑色素型的短T1、短T2特征性表现，单从影像上难以做出准确定性诊断。但若对神经皮肤黑变病这种罕见疾病有所了解，再结合患者本身广泛的皮损征象，可以做出正确的诊断。