看图识病（193）：术后颅内出血

一名56岁的女性，因后纵韧带骨化而接受了C2-T2减压手术， 后路颈椎韧带骨化导致后路颈椎病的后路器械融合术， 在术后第6天出现了左眼上睑下垂和直立性头痛。

术前矢状位T2（A）显示C2～C7段后纵韧带增厚、骨化，导致颈椎管严重狭窄。术后CT表现为双侧对称性蛛网膜下腔出血（B，箭头）和双侧颞叶后血肿（C）。双侧小脑膜下血肿沿双侧颞顶凸起（箭头）是在轴向FLAIR（D）中得到很好的展示。轴向GRE（E）显示小的蛛网膜下腔在四叠体池（箭头） 。CT静脉造影未显示硬脑膜或静脉血栓形成（F） 。

答案：远隔幕上出血

颅内肿瘤开颅手术并发远隔部位出血14例分析

肿瘤开颅手术后非手术区域的远隔部位出血不常见, 但出血量较大, 病情发展快, 处理不及时可引起严重后果。

1996年7月～2008年6月我院神经科共行颅内肿瘤手术1 685例, 其中并发远隔部位出血14例。现分析如下。

临床资料:

本组患者14例, 男9例、女5例, 年龄5～52岁, 小于14岁7例。

其中幕上凸面脑膜瘤8例, 大脑半球星形细胞瘤1例, 三脑室区肿瘤2例, 四脑室室管膜瘤3例。

出血部位、性质:出血部位均在远离手术区域, 除中轴部位肿瘤5例外, 其余9例中, 发生在手术同侧6例、对侧3例;发生在硬膜外血肿12例、出血量20～80 ml;额部8例, 额顶部2例, 顶部1例, 枕部1例;硬膜下血肿2例, 出血量分别为80、120 ml, 发生在手术同侧和对侧的额颞顶部。临床表现和发现时间:3例在手术切除肿瘤过程中或在关颅时发现脑组织膨出骨窗, 探查手术区域硬膜外、硬膜下及脑内无血肿, 于术后或术中立即复查CT发现;2例于手术后2 h内神志一直未清醒处于朦胧状行CT检查发现, 6例于术后8 h内神志由麻醉清醒后转入嗜睡或朦胧状态后发现, 3例在手术后8～24 h复查CT时发现。

方法及结果:

3例脑压高的患者, 其中2例关颅后立即复查CT发现远隔硬膜外血肿, 予二次手术开颅治疗;1例立即终止手术,复查CT发现手术对侧急性硬膜下血肿, 立即开颅手术治疗, 术中发现是Labbes血管断裂引发出血。

其余11例术后发现出血的患者, 8例硬膜外血肿和1例硬膜下血肿予开颅手术治疗, 2例硬膜外血肿因出血量较少而予保守治疗。恢复良好12例, 轻残1例, 植物生存1例 (为对侧Labbes血管断裂引发的硬膜下血肿) 。

讨论:

文献报道, 开颅手术并发远隔部位出血发生率为0.38%～3.40%。

本组发生率约为0.83%, 部位以额颞顶部多见。关于开颅手术引发远隔出血的原因, 多数归于颅内压变化学说。由于重力和体位的原因, 硬膜外出血一般多发生于额顶部。

本组12例硬膜外血肿10例发生于额顶部, 占83.3%。2例硬膜下血肿的患者年龄为65岁和68岁, 其出血的原因可能是脑组织减压后,由于年纪偏大, 脑组织的生理性萎缩使脑组织的塌陷更为明显, 重力和体位改变等导致桥静脉断裂出血;本组1例为额部桥静脉断裂, 另1例为手术对侧Labbes静脉断裂出血。

因Labbes静脉粗大且位置较低, 其断裂的原因用重力和体位改变难以解释。

由于其硬膜下出血迅速且量大, 尽管我们术中发现并立即开颅处理, 但患者最后植物生存。

本研究显示, 颅内巨大占位的切除导致颅内空间增大并发远隔出血的病例多于过度引流脑脊液引发的病例。

对于开颅手术并发远隔部位出血的预防, 主要是尽量避免颅内压的骤然下降, 尽量避免脑组织的摆动和移动。

我们认为, 术中如发现颅内压突然增高而无法解释时, 在探查手术区域及其附近无出血后应想到远隔出血的可能, 也可以先观察患者的瞳孔。

术后患者的意识障碍如无法用麻醉和手术创伤来解释时, 应及时复查CT。

建议患者术后6～12 h内常规行头颅CT检查, 以了解颅内情况。

文献出处：王诚,卓志平,刘松,罗代益.颅内肿瘤开颅手术并发远隔部位出血14例分析[J].山东医药,2010,50(01):14.