W14th l 2020甲亢的手术治疗：要点**
CK's
Endocrine Notes
甲亢手术治疗
W14th l Diseases 2020 l 12-3-4
陈康 编译
甲状腺切除术治疗Graves甲亢治愈率高。甲状腺全切除术的复发风险无限接近0%，而甲状腺次全切除术在5年时可能有8%的机会出现持续性或复发性甲状腺功能亢进(ETJ. 2018; 7: 167–186; Thyroid. 2016; 26(10): 1343–1421)。因此可选择近全切除术或全甲状腺切除术。建议将患者转诊至大手术量甲状腺外科医生处。当手术由进行过多次甲状腺切除术的外科医生进行时，平均并发症发生率、住院时间和费用均降低。有报道，每年进行25次以上甲状腺手术的外科医生与进行较少手术的外科医生相比，结果更好(Ann Surg. 2017; 265(2): 402–407)。当手术由低手术量外科医生进行时，并发症发生率平均高51%(Thyroid. 2016; 26(10): 1343–1421)。
并发症。
在大手术量甲状腺外科医生手中，永久性甲状旁腺功能减退的发生率低于2%，永久性喉返神经损伤的发生率低于1%。有0.3%-0.7%的患者发生有必要再次手术的手术部位出血；它是最严重的术后并发症，其可通过窒息迅速产生死亡，并且需要立即排空血液和结扎出血血管。即使进行次全手术，也可能损伤喉返神经。如果这种损害是单侧的，它会导致发音困难，通常在几周内改善，但可能会使患者略微嘶哑。术中喉返神经监测不一定能改善长期预后。甲状旁腺功能减退可以是短暂的，也可以是永久的。暂时性甲状旁腺功能减退是由于无意中切除了一些甲状旁腺和/或破坏了剩余甲状旁腺的血液供应所致。根据这些损伤的严重程度，通常在术后1-7天内出现低钙血症的症状和体征。严重甲状旁腺功能减退应静脉注射葡萄糖酸钙治疗。轻度病例可口服碳酸钙和胆钙化醇治疗，但活性形式的维生素D(骨化三醇)在大多数病例中更有效、更受欢迎。然而，甲状腺毒症手术后立即发生的低钙血症可能不是暂时性甲状旁腺功能减退所致，因为Graves患者的低钙血症发生频率高于其他甲状腺疾病手术后。相反，这可能是由于甲亢时发生的骨脱矿导致的“饥饿骨”。甲状腺功能亢进状态治愈后，这种情况开始逆转，并可能导致恢复期间碱性磷酸酶中度升高，除非患者在手术前一段时间内甲状腺功能正常。许多外科医生担心在甲状腺全切术中对甲状旁腺造成损伤，可能会将明显的甲状旁腺组织重新植入局部肌肉。
手术准备
如果选择手术，应在手术前对患者进行ATD预处理(伴或不伴β肾上腺素能阻滞)，使其甲状腺功能正常。这些药物不能在短期内改善腺体增生和高血管化。然而，据报告，碘会导致滤泡细胞高度降低、滤泡增大伴胶体滞留以及高血管化减少。因此，应建议在术前立即给予含KI制剂(ETJ. 2018; 7: 167–186; Thyroid.2016; 26(10): 1343–1421.)。术前7-10天可开始每日两次SSKI 2-3滴，以减少甲状腺血流和血管，从而减少甲状腺切除术中的术中失血。在此期间，先前存在的杂音或震颤可能减弱或完全消失，腺体可能变得坚硬。然而，几乎没有临床证据表明碘治疗一个疗程后术后结果有任何不同(ETJ. 2017; 6(1):20–25)。最近的一项前瞻性对照试验观察到，术前使用KI降低了腺体血管分布，但没有降低甲状腺切除术的总体难度；然而，KI与较少的一过性甲状旁腺功能减退和一过性声音嘶哑相关，提示KI可提高甲状腺切除术的安全性(Surgery. 2018;163(1):68–72)。在欧洲，使用KI或Lugol溶液的甲状腺专家不到40%(CE. 2016;84(1):115–120)。
在特殊情况下，当甲状腺切除术前不可能使患者甲状腺功能正常时，应在术前立即用KI和β-阻断剂(最终也用糖皮质激素和消胆胺)对患者进行充分治疗(Thyroid. 2016; 26(10): 1343–1421)。最后，建议术前检查钙和25-羟基维生素D。术前维生素D缺乏是术后低钙血症的危险因素。术前短期补充骨化三醇有助于降低术后低钙血症(Thyroid. 2016; 26(10): 1343–1421; ETJ. 2018; 7: 167–186)。甲状腺切除术后，应立即停用ATD，并停用β-阻断剂。可检测血清钙±甲状旁腺激素(PTH)水平，并根据这些结果给予口服钙和骨化三醇补充剂；或者，根据经验处方预防性钙±骨化三醇。L-甲状腺素的日剂量应与患者的体重(1.6 μg/kg)和术后6周测得的血清TSH相适应(Thyroid. 2016; 26(10): 1343–1421)。