近50%的世界人口感染这种细菌，医生要怎么面对它？ | 一页手册 · 协和八
小编按：
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种微需氧的革兰氏阴性杆菌。幽门螺杆菌感染是人类慢性细菌感染最常见的类型，近50%的世界人口感染该菌，尤其常见于发展中国家。幽门螺杆菌感染与消化性溃疡病、慢性胃炎、胃腺癌及胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤密切相关。
那么医生面对幽门螺杆菌，该如何对它进行筛查和根除治疗呢？本文将结合国内外新版指南，从检测手段、筛查流程、筛查与治疗指征三方面进行介绍。
一、检测手段
幽门螺杆菌的诊断性检测可分为非侵入性检查（不借助上消化道内镜）和侵入性检查（借助上消化道内镜）。非侵入性检测手段包括尿素呼气试验（UBT）、粪便抗原试验和血清学检测。侵入性检测手段包括快速尿素酶试验、组织学检测和细菌培养。
1. 非侵入性检测手段
尿素呼气试验
原理：Hp是胃内唯一产尿素酶的细菌，分解尿素并产生氨和CO2。口服14C标记尿素胶囊，呼出气可检测到14CO2。剂量与感染程度相关。
优点：简便易行，灵敏度高，适用于大规模筛查，可反映全胃Hp感染情况。
缺点：受PPI、铋剂和抗生素治疗影响可呈假阴性；胃部分切除术后患者亦可呈假阴性。
图1 尿素呼气试验原理
绘图/马也
粪便抗原检测
原理：利用免疫学方法，对粪便中排出的Hp抗原进行检测。
优点：较简便，灵敏度高，适用于大规模筛查。
缺点：受检测试剂盒质量影响，国内尚未大范围开展。
血清学检测
原理：人体感染Hp后，在血清中形成特异性抗体。
优点：简便，可大规模进行。
缺点：既往感染、细菌清除后抗体仍长期存在，对活动性感染识别能力低，不适用于根除治疗后的复查。
2. 侵入性检测手段
快速尿素酶试验
原理：Hp产生尿素酶，分解尿素并产生氨，使试剂呈碱性，指示剂颜色改变。
优点：简便，可与胃镜检查同时进行。
缺点：受取材部位、取材量、检测试剂及检测条件等因素影响。
组织学检查
原理：对活检标本病理切片进行Giemsa染色或W-S染色，直接显示Hp。
优点：灵敏度高，可同时诊断Hp及Hp相关病变（如萎缩性胃炎、肠上皮化生等）。
缺点：受取材部位、取材量、检验者的主观因素影响。
图2 附着在黏膜表面的幽门螺杆菌（黑色箭头）
来源：https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/indications-and-diagnostic-tests-for-helicobacter-pylori-infection-in-adults
细菌培养
原理：对活检所取组织行特殊条件细菌培养，对培养结果进行鉴定。
优点：可获得药敏结果，指导用药，可用于首次根除治疗失败的患者。
缺点：培养难度大，时间长，不适用于基层医院筛查。
二、筛查流程
首先判断患者是否存在筛查指征。
对于存在Hp筛查指征的患者，首先根据是否存在上消化道症状及其他需接受上消化道内镜检查的指征，决定是否采用侵入性检查方式，具体参考以下流程图。
图3 Hp筛查流程
制图/马也
三、筛查与治疗指征
1. 筛查指征
尚不推荐在一般人群中开展Hp筛查。
Hp筛查的明确指征包括：
活动性消化性溃疡病
慢性萎缩性胃炎
早期胃癌
胃MALT淋巴瘤
接受上消化道内镜检查并进行组织学活检的患者
注：对于60岁以下存在消化不良症状的患者、长期接受NSAIDS治疗者、不明原因的铁缺乏患者、免疫性血小板减少症患者、有胃癌家族史的无症状个体、胃息肉患者是否应进行Hp筛查尚存在争议。
2. 治疗指征
目前国际指南形成的共识是：有幽门螺杆菌活动性感染证据的所有患者均应接受根除性治疗。
但考虑到Hp的高感染率，对所有Hp感染者进行筛查并根除治疗并不现实，因此我国2017年《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》和2019年版《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南》中将Hp根除治疗的指征一致地列为下表：
表1 Hp根除治疗指征
来源：第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华消化杂志, 2017,037(006):364-378.
目前Hp的根除性治疗最常用基于两种抗生素+铋剂（如枸橼酸铋）+质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑）的四联疗法。
抗生素的选择依据是否存在青霉素过敏、是否存在大环内酯类耐药危险因素、是否处于克拉霉素耐药率>15%地区等因素决定，阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等都可被应用于Hp根除的四联疗法，其中克拉霉素+阿莫西林的方案最为常用。
所有接受Hp感染治疗的患者均应确认根除情况。可通过UBT、粪便抗原试验或基于内镜的检查来确认是否根除。应在完成抗生素、PPI治疗后至少4周再进行确认根除的检查。
参考文献
[1] 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海) [J] . 中华消化杂志,2019,39 (5): 310-316.
[2] 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华消化杂志, 2017, 037(006):364-378.
[3] 幽门螺杆菌感染基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志,2020(05):397-402.
[4] Sugano K , Tack J , Kuipers E J , et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis[J]. Gut, 2015.
[5] Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-239.
作者：北京协和医学院 八年制博士生 马也
审阅：北京协和医院消化内科 李骥 副主任医师
编辑：大论是弘
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