腰方肌——腰背痛的首要原因
要点:
腰方肌是腰背痛中最常被忽略的肌肉之一,其卫星区臀小肌的触发点(TrPs)引起“伪椎间盘综合征”和“腰椎手术失败综合征”的原因。
腰方肌触发点(TrPs)导致的牵涉痛向后可至骶髂关节以及臀部下方,有时范围也可向前沿髂嵴到达下腹部、腹股沟以及股骨大转子区域。严重的大转子牵涉痛会影响睡眠。
腰方肌解剖附着于三处,由此产生三种不同走行方向的肌纤维组。髂肋纤维几乎垂直向下附着于髂嵴和髂腰韧带,向上连接第12肋。较少的髂腰纤维向下经过同侧髂骨附着点,向上经过上方4个腰椎横突,对角穿过并延伸至髂肋纤维内侧。数量最少的腰肋纤维向下跨越L2〜L4或者L5横突,向上到达第12肋,并对角穿过髂腰纤维,形成交织结构。
腰方肌的神经支配来自相邻的胸腰椎神经。单侧腰方肌的功能是稳定腰椎,参与髋部运动,也可作为腰椎的侧屈肌。双侧腰方肌可以伸展腰椎,协同被动呼气(如咳嗽时)。双侧对应的肌肉组成功能单位按所需功能进行协同或抵抗动作。
腰方肌TrPs特征性的症状中,主要表现为严重的腰背痛。患者几乎不能在床上翻身,无法承受站立或行走带来的痛苦。减轻上身重量减少腰椎负重可以缓解疼痛。咳嗽或打喷嚏,也异常痛苦。这种肌筋膜疼痛易被误诊为腰椎根性痛。
腰方肌TrPs的激活往往是因弯腰的同时在一侧拉或抬东西,或与摔倒、车祸造成严重身体创伤有关。引起腰方肌TrPs持续存在的机械因素是骨骼不对称,尤其是低位肋骨长短不一、小半骨盆、和(或)短上臂。
体检发现在检查床上翻身或采取直立的姿势,会出现肌紧张和躯干活动受限。下肢长度不等(LLLI)及其他骨骼的不对称导致的代偿性脊柱侧凸是非常重要的病因,可以是单纯或复合性质的骨骼不对称,难以做出临床判断;
评估骨骼不对称最可靠的方法是负重下的X线片检查。短上臂也很重要且容易识别。腰方肌触发点检查需要通过一个可以将第12肋与髂嵴分离的姿势,使肌肉容易触及且处在轻度张力下。通常情况下,只有靠近骶尾的髂肋纤维能被浅触到,其余的只能间接通过深压痛触及。臀小肌可能作为腰方肌TrPs引起的牵涉痛的卫星区,产生相关触发点,造成沿坐骨神经分布的大腿牵涉痛。
牵拉下的间断性冷喷疗法对腰方肌的疗效不佳。除非患者的体位能够让腰方肌的三组纤维都能得到拉伸。不能仅向单侧侧屈拉伸,须增加单侧或双侧的旋转动作。侧卧能使患者彻底放松。对深部的腰方肌TrPs进行注射与拉伸治疗需要更仔细地摆放体位、进行TrPs压痛定位及合适的处理。
代偿性腰椎侧凸的矫正措施,包括LLLI全校正的牵引鞋和小半骨盆的坐骨(抵抗)牵拉。倾斜的扶手或在水平扶手上加一靠垫可纠正短上臂。患者需要做出上身前倾或从高处取物的动作时应避免侧斜。平时生活中进行腰方肌的拉伸锻炼也十分必要。