王四进中医讲堂104
岐伯有道 2019-11-03

第一百零四讲 讲于2014年4月23日
《伤寒论》主要以六经诊断定病位，以六经为纲，以八纲辨证为目定病性。比如病在太阳经，就会脉浮，头项强疼而恶寒。在阳明胃经就是胃家实，脉洪大，口干渴，面红鼻干，阳明腑会大便干。
所以张仲景写的六经条文的总条文都是总纲，比如少阳经就是口苦、咽干、目弦，通过这些症状就可以定位它在那一条经络上。这就把很复杂的事情简单化了，比如太阴经就是腹胀、便稀、自下痢，少阴经就是脉沉细、旦欲寐。
确定主要症状后，再去分析里面的阴阳、表里、寒热、虚实。每一经都有阴阳的转化，寒热的不同，湿热的变化。比阳明证热证多，但也有寒化的吴茱萸汤证，热化就是白虎汤证了。
以总条文作为大的目标，伤寒论里面分得特别细，我们就知道了病机。比如柴胡桂枝干姜汤证的病机是胆热脾寒，得通过症状去抓住它。所以看病主要是抓病机，前提是对每一个方剂的用药机理了然于胸，自然到时候思路马上就来了。把伤寒113方都研究透了，再往下细分就好办了。
这个思路经过历代医家的实践，比五脏辩证效果要高。五脏辩证往往忽视外感的因素，因为百分之九十以上的病都和外感有关系。
蔡长福老师的思路就是人体先是脾肾不足，肾亏容易导致太阳经的虚弱，就容易受风寒。风寒从最表层的太阳往里传遍，每一经又都有化寒和化热的不同，我们可以根据这个思路去找病。
太阳与少阴相表里，得到太阳病了就往往跟少阴有关系。比如太阳篇里面的麻黄加术汤，就是浑身骨节烦疼，心烦就是太阳经的表湿证，通过经络内扰心神，就有了少阴的症状。
太阳篇的麻附辛证就是用麻黄去解太阳表证，附子和细辛去提升少阴的阳气，这就是少阴寒化证，防己地黄汤和黄连阿胶汤就是少阴热化证。所以看到太阳就要想到少阴，看到少阳就要想到厥阴，看到阳明就要想到太阴，这些表里关系都会相互影响。
张仲景阳明篇里面有几个治疗湿热的方子，栀子豉汤、茵陈蒿汤都是，因为阳明内热会扰到太阴脾，脾脏化湿的功能就会受到影响，湿郁化热，湿热就会合到一起。这也是后世医家温病派和湿温派的来源。
湿重于热就是茵陈五苓散证，热重于湿就是茵陈蒿汤证和后世的甘露消毒丹证，湿热在表是麻黄连翘赤小豆汤证，湿热在上焦是栀子豉汤证。我们要把每一个方剂的作用点掌握住，思路就会很清晰了。
一位头昏脑胀的感冒病人，乏力犯困，卧床几天，心肾脉沉细数。一般少阴寒化就会脉迟，数就有点热化证。胖大舌、水滑苔就是舌头好像从水里提出来一样，上面一层薄白苔，一看就是喝水太多造成的。他以为自己感冒上火了，就强喝了很多菊花、金银花等凉药的水。舌苔上面还浮着一层黄色，这就是湿郁时间长了化热了。这时单纯用麻附辛还是不行，头昏脑胀就是身上有湿热，必须用芳香醒脾的药，通过小便把湿热利下去。
心脉特别沉细无力一定要用麻附辛，时方派认为是心肾阳虚，经方派认为是太阳风寒直中少阴，心肾的功能就差了。太阳篇里面有一个桂枝汤去桂加茯苓白术汤，治疗太阳病里肠胃有湿的情况。如果有桂枝就容易把中焦的湿气提升到表上，所以有湿热就不用桂枝，加上白术和茯苓就把湿利掉，即使有表证也要先去湿热。如果用桂枝就会更加头昏脑胀，湿热冲到头上就会满脸会发红发热。左右寸脉都沉就要加干姜。虽然舌苔上有黄色，但底色是白色的，那就是寒。因为湿为阴邪，非温不化，寒症就不避热药。干姜和炙甘草可以强脾阳和肺阳，尤其是在肺脉和脾脉沉的情况下。
舌苔白腻要用到金匮里的半夏厚朴汤，治疗寒湿凝结造成的气郁，里面有行气的药，湿就更容易能化开，用二陈汤也可以。半夏能燥湿健脾，厚朴能行气宽肠，苏叶还有点解表、疏肝、温化水湿的功能。黄苔就是有虚热，就加上栀子豉汤里面的淡豆豉和栀子。豆豉是夏天是把黑豆放到湿热的缸里发酵，所以这味药就能抗湿温，把湿热宣发出来去解表。苦味栀子比较轻，像壳一样，就可以走上焦心胸，还可以宣通三焦经的湿热。湿热郁闭住人就会心烦，所以用栀子除烦，又加了点黄芩去热。
他岁数大了，身体也比较弱，所以用量就是麻黄十克，炮附子十克，细辛六克，茯苓十五克，白术十五克，干姜十克，炙甘草八克，半夏十五克，厚朴十五克，苏叶十二克，淡豆豉十五克，栀子七克，黄芩九克，凉药的量不要太大了，只是清一点郁火就行。药吃了一副就有精神了，身上也有劲儿了。咱们以前介绍了很多少阴病的治法，这个案例是少阴病夹杂了湿温。苦味的药能把湿邪燥掉，祛湿可以用温药和燥药，多是一些辛开苦降的药。还可以用一些风药，风能胜湿。
伤寒论认为人都是先三阴内虚，然后才招来外感，发烧的病你知道是外感，但是有百分之八十的病都不发烧。其实都和外感有关系，很多都是表邪长期宿于身体内出不来，长期不解，或化寒或化热。一定要重视和认清八纲辨证，伤寒论就是用六经把人体纵向扫描，通过脉象和症状，判断是否健康都以六经为标准。方证是辩证的尖端，一般治病的思路是治浅不治深，要你看到表就知道里。看到太阳要想到少阴，看到阳明要想到太阴，看到少阳要想到厥阴。不但能循经传，还会表里传。
一个老太太，左关肝脉比较洪大、浮滑，本人爱生气。右寸脉浮长证明她还有表证，头、背感觉压得慌，不清亮。柴胡桂枝汤就解决了，温病派医生给她开了一大堆补药还是不能吃，不但不管用，还会引邪入里。他们认为是肝阳亢上，就用凉药清肝泻火。经方派认为是少阳经长期不解、郁而化热了，热无出路就会心烦、口苦、想骂人，把表解了自然心情就好了。经络病能传到脏腑，脏腑病能通过经络反映出来，所以张仲景就没有提五脏辩证。用五脏辩证就会一叶障目，看不到有表证。
柴胡桂枝干姜汤证就是胆热脾寒，柴胡和黄芩是清胆热的，干姜清脾寒。胆热上犯到肺，消耗人体津液就会口渴，所以里面有花粉和牡蛎。胆热了肝脉就比较洪大，右关脉比较沉又口渴，这个方子就已经出来了。不管他是肝炎、糖尿病，还是腹腔淋巴结肿大，只要符合这个病机就用这个方子。我们不能看桂枝汤能治多少病，那样学就太累了，你只要明白什么症状是桂枝汤证就行了。口苦咽干头晕的症状现代医学什么病都可能有，你就用柴胡汤就解决了。方子掌握住了就能以不变应万变，这些方子就能治疗所有的病。