王四进中医讲堂93
岐伯有道 2019-10-23

本文转载自王四进的经方博客
有的发烧病人自身感觉是热的，不恶寒发热，咳嗽比较厉害，痰是黄的，或者是白黏的，不易咳出，嘶嘶地喘鸣声调较高，或者没有喘鸣，有汗出或无汗，有渴或无渴。伤寒论上写的都是典型的症状，有很多人看到不典型的症状就不敢用了，咱们研究伤寒论主要是它那些不典型的症状，还知道用什么方就是你学得比较好了。这就是麻杏石甘汤证，伤寒论上写的是汗出，但是没有汗也可以用。麻黄十克、杏仁十克、石膏十五或二十克、炙甘草七克，这四味药的配伍就是辛凉解表了，麻黄可以打开毛孔，能把肺里郁闭的热气散掉。石膏用量多少要看他肺热的程度，用甘草是为了保胃气，防止它再往下传。
另一个汤头大青龙汤和它主要区别就是大青龙汤是恶寒的，也有发烧、咳嗽、吐黄痰的其他症状都一样。只要他觉得身上冷就证明太阳经上的表邪还是有的，不恶寒就是已经转到阳明了，就不用里面的桂枝了。大青龙汤就是麻杏石甘汤加桂枝、生姜、大枣，桂枝等三味药就可以解太阳的表，里面解肺热的药都一样。如果这个方子不加生姜和大枣就会没效果，它们非常重要，这是张大昌一个徒弟的说法。前天我又亲自试验了一下，病人吃着药突然感冒了，我在电话里问清是大青龙汤证，开了两副药，加了生姜大枣效果很好，症状去了一大半。第二天他忘了加这两味药，吃了后没什么反应。生姜和大枣不是光用来保胃气，还有其它的作用，不能或缺。
因为这个病人身体比较弱，或者是肺炎、支气管炎时间比较长了，这就涉及到太少两感了。他本身的心肾少阴阳气不行，又受到外感。大青龙汤的麻黄和桂枝量都比较大，就是麻黄汤发表，少阴症病人就会受不了。因为少阴禁发汗，但他又有肺热的症状，就要加炮附子了，同样的量就小一点。这是桂林古本伤寒论上的方子，治疗太阳和少阴同病。麻杏石甘汤也可以加附子，这样病人的脉都是比较沉细的。否则药下去就会大汗淋漓、汗出不止、筋剔肉润，就浑身哆嗦、抽筋、头晕、心慌气短、手脚冰凉了，就伤到阳气虚脱了。张仲景给的补救方就是真武汤，
我治疗了一个支气管炎、支气管扩张病人，输液三四个月了还好不了，就用大青龙汤加炮附子吃了一段时间，咳喘等症状就下去了。不是细菌造成的炎症，光输液不管用，他是体质造成的。表邪解不了，里面的阳气上不来，肺气救郁闭住了。把阳气补足，表打开，去掉肺热就好了。所以治病要从整体考虑，一定要看病人体质如何，否则就会出问题。有很多人看完书后对症看病，在什么经、有什么症状用什么方，就会缺乏整体的思维。
人体的三阴是三阳的根，难经说人体太阴脾脏内部藏有半斤脂膏，这个阴液脂膏充足，就不会得到阳明证，得阳明证不解的人都是太阴亏了。如果人的少阴肾阳充足的话，太阳就不会有病，只在三阳，不会入三阴之腑。如果主风的厥阴不出问题，就不会引起少阳淋巴系统的病，肝硬化腹水就是淋巴水液代谢不走了，就肚子大形成水病了。同样是受风寒，有的人就伤寒入到少阴经，有人就转化到温病了。如果太阴和少阴都不亏，它只在经上走，不入脏腑里，在太阳经或少阳经，得感冒七日自然就解了，因为里面正气足。
张仲景在白虎汤里面加了知母和梗米，都是用来补太阴的阴液的，这样就能把阳明制住。到阳明津液不足就不能发汗，阳明表征的葛根汤证不能在阳明篇里，应该在太阳篇里。就是这个人本身阳明燥气比较旺，突然阳明经又受寒了，或者太阳发热转到了阳明，外面表没解里面已经化热了。还没到阳明是可以用汗法，葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。那还是太阳证，目疼鼻干就走到阳明经了，这时候可以用汗法。一旦纯到阳明经气化热后，太阳证就没有了，就要用石膏来清热了，再用甘草保住中气，防止它再往下传。石膏是辛凉的，就是往外走，但不是大凉。这时燥热是太阴的阴液亏，太阴的阳气并没有亏，阳明胃土下降，燥烈之气太旺阴气就亏了。伤寒论的四逆汤证说的是太阴阳气亏，那是因为少阴阳气不足，少阴阳气是三阴阳气之根。蔡长福老师说少阴亏就会太阴败，指的是阳气，一般大便常年稀都是太阴阳气亏了。这时就很少出现白虎汤证了。
在桂林古本伤寒论里面就有一个两感证的方子，太阳与少阴同病、阳明与太阴同病、厥阴与少阳同病都有对治的方子。后两种用的不多有待研究，他就是整体的思路。现在学院派的方证对治是单一的思路，往往在临床上就受局限。不管什么病长期不解都和两感有关系，或者体质出问题，明显的是三阴脉了，再有阳证就是这个问题了。如果刚得病就不用那么考虑了，健康的人一般不会牵扯到脏腑的问题。人体阴气的主宰是太阴，阳气主宰是少阴。
如果少阴阳气不行，风寒直接入里就寒化了，太阴的阴液不足入里就会化热。所以得了温病后要急下存阴，保阴液、保胃气、滋阴，这就是温病派的思路。伤寒就要保阳气，这两大派别关键就在这里有区别，少阴就往寒化走了，病一得就怕冷。风寒入到太阴就伤到阳气了，阳气不足一着凉直接就拉稀了。脉沉细旦欲寐就走到少阴了，或者四肢厥逆怕冷、血脉不通、冻手冻脚就走到厥阴了，到厥阴要用当归四逆汤通血脉。把握住整体思路就好学了，如果你一个条文、一个条文地看那就太费劲了，那就是蔡长福老师说的开书而明，合书而忘，一着临床就傻眼了，理论没有贯通。
下面咱们接着讲长沙药解的粳米，张仲景用药多是比较平和的、食物类的药。伤寒杂病论上统共用药不过七八十味，粳米、生姜、甘草、大枣都可以当粮食吃，用的频率还是比较高的。粳米也在很多方子里面用，粳米就是那些比较硬的、放时间长了的陈大米，不是做年糕用的糯米。
味甘，入足太阴脾、足阳明胃、手太阴肺经。入太阴而补脾精，走阳明而化胃气，培土和中，分清泌浊，生津而止燥渴，利水而通热涩。石膏汤里面用粳米可以补脾精，很多人脸发红，有红血丝到医院里没有办法，西医说是皮肤薄，没有脂肪，其实就是阳明证。阳明经气化热直接就冲到脸上了，长期解不了就证明他的阴液亏了。张仲景在太阴篇里说，如果太阴寒化就用四逆辈的方子，手足温、肚子满、嗓子干、自吐、下痢、大便稀，肠胃虚寒后就吃不进饭，没有那种热量消化饭食。
太阴热化就要用桂枝加芍汤，桂枝三两，白芍六两，再加上饴糖就叫小建中汤。经气化热长期在中焦散发不了，就走到脾上了，造成了胃窦炎的肚子疼，位置在肚脐上偏左侧。不是胁下，那就到肝胆了。但是检查不出病来，实际伤寒误下。太阴主湿，本来是湿病又误下，就伤到津液了。或者是长期发热，造成脾脏的血脉流通不好。白芍入血分，可以补脾阴，脾也是管血的。如果进一步还化热，往大肠走了，大便不通就成结肠炎了，就要用桂枝加白芍再加大黄的桂枝大黄汤了。化热后肠道里就有粪块了，是大实痛的方子，肚子疼得厉害，摸着他的肚子会硬疼，或者结肠里面溃疡发炎了。
张仲景补脾阴在阳明上用粳米，在太阴上用白芍、白术去健脾。如果太阴脾脏虚了，用白芍、白术利湿，白术里面含津液和油脂，能补到脾脏里面的膏脂里。都是一些滋阴的，对脾脏有好处的药。粳米就比较中和，对脾胃都能照顾到，人体对它很好吸收。黄元御写了很多病就没有往六经上想，都是写的脏腑杂病上人体气化运行规律，金匮要略也是说的杂病，但没有说原理。因为张仲景在伤寒论上六经辨证已经很完善了，黄元御在这里把杂病的原理说了一下，这也是他对中医作出的贡献。
人之中气冲和，升降不反，则清阳弗陷而浊阴弗逆。中气亏损，升降倒行，清气下陷，痛坠而泄利，浊气上逆，痛满而呕吐，则冲和之地，变而为急迫之场矣。物之冲和，莫如谷气，粳米得谷气之完，《素问》：稻米者完。最补中焦，而理清浊。附子粳米汤以此和平厚重之气助其中宫，桃花汤以此和煦发达之气益其中脘，中旺则癸水将退，而后干姜奏其回阳之效，己土将复，而后石脂成其固脱之功，阴邪欲遁，而后附子展其破寒之能，胃气欲平，而后半夏施其降逆之力。若非粳米握其中权，虽以半夏、附子之长于降浊，何足恃其前茅，干姜、石脂之善于升清，安得逞其后劲。常山率然，但有首尾，未能如此呼应之灵也。
脾胃功能是建立在中气基础上的，中气很大部分代表了胰腺。老百姓说的二胰子，就是说它不男不女、不阴不阳，中气就是不阴不阳的。中气就是冲和之气，胰腺就能分泌成千上万种消化酶，能消化各种食物，它起的作用就相当大了。
伤寒论叫谷瘅，万物里面最冲合的没有能超过谷气的。