译 者 ：吴月霞 李 响 宋 宁 李哲元 凌 霞
审 校 ：杨 旭 顾 平
单 位 ：航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科、河北医科大学第一医院神经内科
长期以来，临床医师针对眩晕相关的脑干病变的诊断，主要基于大体解剖学知识即颅神经核团及中枢运动/感觉传导束受损信息进行临床定位诊断。事实上，在脑干部位，还包含许多结构如前庭眼动和视眼动通路相关的眼动核团及传入/传出纤维（包括凝视、扫视、平滑追踪、视动性眼震(OKN)、前庭-眼反射(VOR) 和聚散等功能）。在各种理化因素下，这些结构受损后常会引起相应的的异常眼动模式表现，通过对这些眼动异常的理解，亦可以对相关各脑干部位受损的眩晕病变进行精准的定位诊断。临床上，不同层面的脑干受损可观察到各种眼动异常模式。如在延髓时，常主要引起各种类型的眼震和VOR障碍，且多无明显的眼肌麻痹症状；相比之下，脑桥受损常伴有共轭水平注视等眼动异常；而中脑病变通常除了瞳孔和眼睑异常还表现为垂直眼肌麻痹。进一步采用视频进行眼动记录，可以更准确对脑干病变中相关的异常眼动的模式和特征理解，这将有助于我们更好地理解各神经结构和回路在眼部运动控制中的作用以及进行精确定位具有重要意义。中脑包含第三和第四神经核和神经束，中脑间脑结合部是控制垂直和扭转眼动的关键结构，尤其是扫视和凝视维持（图1）。因此，垂直性眼肌麻痹是中脑或中脑间脑结合部病变的特征，可能是起源于核上、核内或神经束。这个区域还包含了用于聚散、瞳孔反应和眼睑运动的神经结构，以及水平凝视的下行纤维。这些结构中的任何一个部位受损，其临床表现都将伴有垂直性眼动的异常。
第四神经核位于动眼神经核复合体的尾侧，神经束绕着导水管在后下方走行，与前髓帆交叉。然后，第四神经从脑干靠近背中线处，即下丘的下方延伸出来。第四神经核或神经束麻痹可能是孤立的，但更常见的是伴随着各种神经系统缺陷，包括Horner综合征，INO，上跳性眼震，共济失调或耳鸣，这是因为邻近结构同时参与，包括下行交感神经束，MLF，结合臂，上行三叉神经丘脑/脊髓丘脑束和下丘（图8）。神经核病变可引起对侧上斜肌麻痹（SOP），但神经束病变可引起同侧或对侧SOP，具体取决于病变在脑干中的位置（图8）。与对侧SOP患者相比，同侧SOP患者更常见于脑导水管后部病变。
图 8 右侧上斜肌麻痹(A)患者出现右眼异常外旋(15°，正常范围:0-12.6°)(B)，左侧第四神经束(D)区域小梗死(C)。Ⅳ，第四神经核；SCP，小脑上脚。
图 9 中脑第三神经核和神经束的分布。EWN：Edinger–Westphal核；CCN：中央尾核；DN：背核；PN：旁正中核；IN：中间核；VN：腹侧核；RN：红核；Ⅲ：第三颅神经核；IR：下直肌；IO：下斜肌；MR：内直肌；SR：上直肌。第三神经的细胞体位于中脑核团中，横跨垂直中线(图1)。第三神经核复合体分为不同的亚核，每个亚核专门负责单独的肌肉功能。内直肌有3个亚核，而其余的肌肉只有1个亚核。大多数嘴侧和背侧是内脏核(Edinger–Westphal核)，通过睫状神经节向瞳孔括约肌和睫状肌提供副交感神经支配。在背尾侧，位于中线的单一尾侧中央核支配双侧上睑提肌，保持上眼睑抬高。上直肌的神经元将轴突穿过中线与对侧第三神经束相连。另一个亚核投射到同侧各自的眼外肌（图9）。由于第三神经核的这些解剖学特征，患者有以下症状时应考虑神经核受损：1）单侧第三神经性麻痹伴对侧上直肌或双侧部分性上睑下垂，2）双侧第三神经麻痹并伴有上提肌功能不足（可能存在或不存在眼内肌麻痹）。相反，在以下症状中可能不涉及神经核：1）对侧上直肌功能正常的单侧第三神经麻痹，2）单侧眼内肌麻痹，3）单侧上睑下垂，4）孤立性单侧或双侧内直肌无力。由于第三神经束的分布，在累及脑干第三神经束的病变中，可出现不同组合的眼内肌和眼外肌麻痹。此外，根据神经束经过红核、黑质和大脑脚的神经结构，第三神经束麻痹可引起明显的综合征(表6)。
MLF（riMLF）的嘴侧间质核位于红核嘴侧极的背内侧，位于Forel区的中间，在导水管周围灰质和Darkschewitch核的外侧（图1）。riMLF包含兴奋性爆发性神经元，可产生垂直和同向扭转性扫视。riMLF中的每个爆发神经元都会将轴突侧支发送到运动神经元，以支配共轭眼肌。因此，累及riMLF的单侧或双侧病变会导致以共轭肌为主的垂直性扫视麻痹。尽管每个riMLF都包含用于向上或向下扫视的爆发性神经元，一侧的riMLF负责同向扭转性扫视。因此，以受试者的视角看，右侧riMLF会产生顺时针扭转性扫视（右眼外旋和左眼内旋）。在床旁可通过在Roll平面上摇动头部或诱发扭转OKN，产生扭转性扫视。单侧riMLF病变可引起对侧扭转性眼震（眼球上极向对侧耳扭转），垂直性扫视受限且缓慢，旋转VOR时出现同向扭转性眼震消失（表7）。
INC位于riMLF的尾部（图1）。它从riMLF接收垂直和扭转的扫视性传入，并通过MLF和其他上行通路接收前庭传入。INC包含编码爆发性-紧张(速度-位置)信号的神经元(120,121)，以及投射到颈部和躯干肌肉的运动神经元，并调节扭转和垂直平面的眼-头联合运动 。INC主要通过后连合投射到眼动神经元，也可以通过同侧投射到眼动神经元。INC在垂直和扭转眼位的凝视维持中起着关键作用。因此，双侧INC病变通常表现为垂直GEN，扭转和垂直VOR受损，垂直扫视受限，但在限定范围内速度正常。单侧INC病变产生对侧OTR和同侧扭转性眼震，有助于区分单侧riMLF病变中的对侧扭转性眼震（表7）。但是，在猴子中，当INC尾部区域失活时，观察到OTR和半跷跷板眼震。前顶盖位于上丘臂下的上丘嘴侧，形成脑干和间脑之间的过渡区。它包含几个专门用于视觉运动功能的神经核。除垂直性眼肌麻痹外，累及该区域的病变还表现为瞳孔、眼睑和水平眼运动异常的各种组合（图10，表8）。这种眼动综合征有不同的命名，包括Parinaud综合征，Koeber-Salus-Elschig综合征，顶盖前区综合征和中脑导水管综合征。
图 10所示 向上和向下凝视性麻痹患者，右前顶盖前区小梗死(箭头)。患者还显示轻度会聚受损和眼睑退缩。
瞳孔中度放大，对近刺激的反应比对光的反应好（光-近分离）。可能是由一个病变引起的，该病变可中断光反射通路的纤维，但保留靠近近反射通路的腹侧纤维。最常见的眼睑异常是眼睑退缩（Collier眼睑征），但也可能发生上睑下垂。眼睑退缩可能是后连合核（nPC）的功能障碍引起的，后者通常向第三神经核复合体（内的中央尾端核提供抑制性传入信息。上睑下垂可归因于具有提肌功能的离皮质刺激纤维中断、眼交感神经纤维受损或病变延伸至第三神经核。由于中脑M组在正常情况下调节垂直扫视和眼睑运动，所以在向下凝视时可能出现短暂的眼睑延迟，但没有持续的眼睑回缩。根据riMLF或INC的选择性参与，可发生同侧或对侧扭转性眼震。会聚-回缩性眼震在背侧中脑综合征中很常见，通常是通过诱导向上扫视引起的。它被认为是眼球会聚和回缩的分离性扫视或同步会聚，尽管其机制需要进一步阐明。由于INC或riMLF中神经元的发作性活动过度，阵发性OTR或偏斜扭转可能会重复发生，这主要是由于累及这些结构的出血性病变所致。阵发性OTR可能对加巴喷丁或卡马西平有反应。顶盖前病变可引起多种形式的垂直凝视麻痹，包括选择性向上凝视麻痹、选择性向下凝视麻痹、向上和向下凝视均麻痹、垂直一个半综合征和双侧升肌麻痹。这些可能是由于riMLF，INC，M组和nPC中的神经元以及它们的传入和传出纤维参与所致。nPC中的细胞通过后连合投射，可连接riMLF、INC和M组神经元，这些神经元传递到第三神经核的中央尾端亚核，并可调节眼球和眼睑的垂直运动。尽管可以避免VOR和Bell现象，但后连合病变中的垂直凝视麻痹通常会影响所有类型的眼动。急性期，眼睛可能会向下倾斜（落日现象），这在脑室内出血的婴儿中尤为突出。许多疾病过程可能会影响后连合区并破坏垂直凝视。松果体肿瘤通过直接压迫后连合或引起阻塞性脑积水而产生背侧中脑综合征。垂直一个半综合征是指双眼无法向下运动，一只眼球选择性地失去向上运动，或双眼向上运动受损，一只眼球选择性向下运动减弱。两者都与丘脑梗死有关。很少有1只眼的两个升肌（上直肌和下斜肌）在中脑病变中选择性受损。这种双侧升肌麻痹可能是由于支配单侧升肌神经核的核上性麻痹，因为双眼在原位注视时几乎是正交异性的，即下斜肌是由同侧的动眼神经核支配，而上直肌由对侧的动眼神经核支配的。病变可能位于麻痹侧的同侧或对侧。或者可能是由于支配下斜肌和上直肌的动眼神经束的选择性损伤。顶盖前病变可表现为眼球水平运动障碍，特别是聚散异常。可能会出现会聚麻痹或过度(会聚痉挛)。在水平扫视时，外展眼可能比内收眼移动得更慢，甚至由于会聚张力过大而完全失去外展(假性第六神经麻痹)。另外，单侧中脑旁正中受损也可能导致水平凝视的轻瘫，并损害同侧的平稳跟踪，有时还会通过影响下行通路引起对侧扫视轻瘫。位于脑干的许多结构在受损时可产生明显的异常眼动。从每个结构的损伤中识别出眼动异常，可以对涉及脑干的各种疾病的病变进行定位诊断。虽然在脑干周围的病变中可以观察到不同的眼动模式，但延髓病变大多表现为各种类型的眼震和前庭眼动受损，但没有明显的眼肌麻痹。脑桥性眼肌麻痹的特点是眼球在水平面上的运动异常，而中脑病变除了瞳孔和眼睑异常外，通常还表现为垂直性眼肌麻痹。
