上腔静脉阻塞综合征，肺癌中常见又棘手的问题

60岁的老陈，近几个月总是感到头胀痛，两个手臂有时候也有酸胀麻木的感觉，测了多次血压都没有问题，以为是颈椎病，拍了颈椎MRI也没有明显异常，反而意外发现胸腔内纵隔多发肿大的淋巴结。经过支气管镜下检查，确诊为小细胞肺癌。而他的头痛、手麻的症状，是典型的静脉血回流不畅的表现，其原因，是淋巴结肿大压迫血管导致的上腔静脉阻塞综合征。

橘色箭头为被压扁的上腔静脉横断面，蓝色箭头为明显肿大的淋巴结

什么是“上腔静脉阻塞综合征”？

上腔静脉位于胸腔的上纵隔内，在胸腔入口附近由左右两侧的头臂干（也是两条比较大的静脉血管）汇合而成，另一端直达心脏，是一条粗且短的大静脉血管，长约6~8cm。来自头部、颈部、双侧上肢以及胸壁的静脉血都回流到上腔静脉内，再经由上腔静脉流入心脏。

上腔静脉示意图

与动脉血管相比，人的静脉血管管壁比较薄，血管内血流的压力也比较低，因此，如果邻近部位有明显肿大的淋巴结或者肿块，可能会导致上腔静脉受到压迫，使得管腔内的血液流动受到阻碍；上腔静脉的血管腔内部如果形成了比较大的血栓，或者血液中的癌细胞聚集成团形成癌栓，也可能导致管腔阻塞。无论是“外压”还是“内堵”，当上腔静脉的管腔明显变窄、通过上腔静脉回流到心脏的血液部分或者完全受阻时，病人就会产生一系列异常的临床表现，称为“上腔静脉阻塞综合征”。通俗点说，上腔静脉阻塞时，几乎整个上半身的静脉血都不能正常回流到心脏了，产生的各种表现加在一起，起个名字，就是“上腔静脉阻塞综合征“。

大约80%的上腔静脉阻塞综合征是由恶性肿瘤引起的，其中最常见的就是肺癌，其次是淋巴瘤。

上腔静脉阻塞综合征有哪些常见的表现？

最常见的上腔静脉阻塞的症状和体征包括逐渐加重的呼吸困难、头部胀痛、颜面部及双上肢水肿，胸部皮肤上可以看到红色或紫色的浅表静脉曲张，颈部可以看到颈静脉怒张。由于可能引起上腔静脉阻塞的肿块基本都位于上纵隔，常同时对附近的食管、喉返神经等器官也会造成压迫，所以很多病人会同时伴有吞咽困难、声音嘶哑等症状。

上腔静脉阻塞综合征的严重程度与上腔静脉被阻塞的部位、阻塞的程度以及阻塞发生的速度都有关。阻塞越严重、静脉越狭窄，相关的临床表现就越明显。如果恶性肿瘤进展迅速，在短时间内引发严重的上腔静脉阻塞，可以迅速导致严重的呼吸困难，甚至脑水肿症状，严重者会致死。有部分病人阻塞的程度其实比较严重了，但由于病程较长，阻塞出现的速度较慢，已经有了代偿性的侧枝静脉回流，可能表现出来的症状反而不是特别严重。通过胸部增强CT，可以清晰地显示出上腔静脉阻塞的部位及严重程度，还可以观察到代偿的侧枝静脉血管（见下图）。

右侧背部肌间静脉代偿性扩张（橘色圈内可见多发肌间血管横断面）

如何治疗上腔静脉阻塞综合征？

如果确定存在上腔静脉阻塞，建议病人多采取半卧位，抬高头部和上半身，这样通过重力的作用，能够尽可能降低上腔静脉回流的压力。由于严重的上腔静脉阻塞会导致脑水肿等严重并发症，因此，应尽快解除阻塞。

如果是由于恶性肿瘤外压导致的上腔静脉阻塞，比较常用的治疗方法是局部放疗。放疗能够使80%的病人症状得到缓解。需要注意的是，在放疗的初期，由于射线会造成局部产生急性炎症反应，可能会导致局部水肿，因此在放疗早期可能会出现阻塞症状的加重，此时需要短期静脉输注地塞米松，同时口服或静脉使用利尿剂，以起到抗炎、减轻水肿和改善症状的作用。

对于化疗比较敏感的肿瘤，如小细胞肺癌，也可以尽早积极化疗，以期使肿瘤在短时间内缩小，从而缓解对上腔静脉的压迫。

血管内支架植入技术是近年来治疗上腔静脉阻塞比较成熟的一种介入技术，就是通过微创的方法将金属支架置入到被压迫变窄的上腔静脉的管腔内，将血管重新“撑”起来，恢复血流的通畅。与化疗、放疗等方法相比，这种技术起效迅速，支架只要能够膨胀开，即可起到“立竿见影”缓解症状的效果，而且比外科手术的方法创伤小，恢复快。但对引起静脉阻塞的病因没有根治作用。

对于“内堵”性的上腔静脉阻塞综合征，则需要明确堵塞血管的是血栓还是癌栓。如果是血栓阻塞所致，可能需要溶栓治疗。

如果是癌栓堵塞，或者是其它原因的上腔静脉阻塞但保守治疗无效，必要时需要考虑外科手术治疗，方法包括单纯的上腔静脉病变切除术、上腔静脉栓子摘除术、分流手术，以及切除加上腔静脉重建术等等，但都是姑息性手术，必须谨慎评估手术的利弊以及病人的身体状况能否耐受手术。