姚梅龄教授:当归四逆汤治精神分裂症的诊疗实录

1、当归四逆汤治疗精神分裂症

患者姓周,女性,看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后第二天凌晨5时,当时我在江西某县医院上班。患者两夫妇平时经常吵架,中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通,傍晚患者沉默发呆一个多小时以后,突然出现精神错乱,毫无目标的骂詈不休,语无伦次,彻夜不寐,难以安坐,到了丑时,诸症加剧,就找我去看。
用当归四逆汤来治疗精神分裂症简直有点匪夷所思,但是如果分析她的病因病机,也就不奇怪。这个病人是中秋节当天吵架以后发生精神分裂症,语无伦次,骂詈不休,到丑时加重。《伤寒论》说“厥阴病欲解时,从丑至卯上”,也就是说厥阴经在丑至卯这一段时间经气较旺。
张仲景观察到,六经有生理旺时,因而在疾病上,在生理之气旺的时候,正气一鼓作气战胜了邪气,那疾病就痊愈了。所以说单纯的厥阴病如果要好了,在一天当中的什么时候好?就是从丑至卯上。但在临床上大多表现出来的是症状加剧,这是因为虽然这一段时间经气较旺,但并不能完全驱除邪气,而出现了正邪交争、互不相让的情况,所以症状会加剧,也就是说正气也没有完全打胜,邪气也没有完全退尽,那就导致经气旺时正邪相搏的症状就更显著,所以有伤寒注家说“得旺时而甚”。所以大家要注意,张仲景讲六经病得旺时而愈,实际上还有一层理解,便是“得旺时而剧”。
这个病人就是这个特点,这提醒我们此病可能与厥阴相关,为什么早晨四五点钟叫我出诊,因为她到了丑时就不得了了,按不下去,坐不住,见人就骂,就想打。当时去了就见她坐在那里,叉着手骂月亮,骂得很有诗意:“你月亮算什么东西啊,你看我?你算老几啊?”指着月亮语无伦次地骂骂咧咧,说些很荒谬的话。她加重的时候就是厥阴经旺时,厥阴有两经,足厥阴肝和手厥阴心包,两经的经气都应该在这个时候旺。把她手拉过来一摸,真是手足厥冷呀!这是我没想到的,因为“诸躁狂越,皆属于火”嘛,那怎么会手足厥冷呢?“登高而歌,弃衣而走”嘛,可她中秋节还穿着棉衣。然后一摸脉,脉细如丝,要比丝线那个丝要更细,那么一下就想到这可能是厥阴病了,《伤寒论》第350条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,没到欲绝,但她的脉细得很,接近欲绝,这两个主证对上了。
当然她还有其他一些症侯,有四五天没解大便,但是腹无所苦,也没有想要大便的感觉,并不像大承气汤证那样腹部痞满硬痛拒按,那要不要考虑阳明腑实证呢?当时没有电灯,我拿手电筒一照,她的舌苔有点黄,当然我也有点怀疑自己,因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊,黄光谱的特点是如果有点淡黄色看起来它反而显白色,并不能把白色染黄,但光线较暗,还是看不太清楚。另外她还有一个症状,就是站在黑暗里头,眼睛熠熠生光,这是厥阴之火上炎的症状。
这时我就想起我父亲治疗一个17岁小女孩的精神分裂症,那个17岁的小女孩也是躁狂,一下了就飞奔出房间的,几个人都抓不住,当时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热药,我真有些担忧,她明明有心火,还用热药?我父亲当然也考考我为什么,然后给我分析这些道理,当然后来这个病治好了。那么现在这个病人,我就给她用这个方子,当归四逆汤加左金丸,只吃了一剂下去,第二天就解大便,解出来一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止泻的药吗?怎么有通便的效果呢?因为肝主疏泄,如果肝气郁结了,不能疏泄气机,腑气就可能不降,就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结引起的腑气不降,所以这不是燥结的大便,不是脾胃本身的问题,所以她脾胃主的大腹可以不痛,而当郁火一解,大便就自然解出来了,当然整个症状就好转许多,骂詈也停止了,下午还睡了5个小时左右。
那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢?明摆着她有骂詈不休、不识人、语无伦次,这是心包之火呀,怎么能用桂枝、细辛呢?只能用“火郁发之”来解释,这是因为她是郁火内攻,是表寒未解,郁而生火,内攻厥阴心包之脏。火郁就要散、要宣,用什么宣发呢?就是用辛温解表的办法来宣发寒郁之火,只有在用通经脉、走表的辛温发散药的前提下,再佐一点苦寒药,这个火就自平了。这里提示了两个问题,第一,一个火,一个寒,看似矛盾,其实是寒在表、火在里,寒郁而生火,也就是“寒包火”,即寒在经脉,火在脏腑而已,这样有寒有火就得到了很好的解释。第二,她是厥阴病,不但有时间的特点,而且有心包的火证,即神志方面的改变,这是心包之厥阴病,也就是说她这个心包之火是来源于厥阴之表,由厥阴经脉向里面发展。
精神分裂症不好治,但是我们抓住病机根本所在,从厥阴之表入手。所以在治病的时候,要注意表证,要注意解表。像这样的病,通过解表,治疗的效果极好。我们假设,初期就用大黄、黄连这些泄火的药,用牛黄清心丸,其结果会怎样呢?至少在理论上我们可以分析,有很多痴呆的,本来是狂躁的,越医越沉静,越医越呆,病人的情绪极度的低落,这就是压抑过了头,就很有可能由狂证变成癫证,慢慢到后期,检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表,稍加苦寒泻火的药,可能就是另一种情况了。这样的病我还是治疗过几例的,当然也不都是这么简单,有的合并痰湿,那就要复杂一点。那么这第二个病跟第一个有所不同,第一个病是很单纯的厥阴表证,第二个病就是表证兼里,表有风寒闭阻,里有郁火,厥阴表里相间,有表有里。

2、临证所得

当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂
当归四逆汤以通经和营为主,微具外发之力,以解厥阴经脉营血之表寒,主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何谓厥阴之表?此处所谓的厥阴伤寒表证,是指寒邪主要痹阻于厥阴经脉,当然包括一部分体表的组织,但主要痹阻在经脉,而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。也就是说,相对于居人体之里的脏腑而言,经脉属表,更何况《伤寒论》所阐述的寒邪是由外寒所致。这个时候就不宜用四逆汤,不能用附子、干姜、吴茱萸、花椒这些药,而要用解表的药,否则不但事倍功半,还会变成坏病,一系列的问题都会出来,相火旺盛、燥热伤阴,什么都会生出来,更谈不上稳定的疗效。
何为厥阴表证?
那么厥阴表证如何确立呢?既然讲厥阴表证,那为什么不讲是太阳表证?或者讲它是手太阴肺的表证?注意,太阳表证“脉浮,头项强痛”,她一个都没有,主证不具备,虽然有一部分血管神经性头痛、偏头痛或者巅顶痛,也会出现头痛,但不是一感冒就额角痛,它不是循太阳经脉所出现的症状。她也不会像太阳经以及手太阴肺经的表证,初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏,完全不一样。也不像少阳篇的第二条“少阳中风,两耳无所闻,目赤、胸中满而烦”,少阳经脉循耳前后,入耳中,所以少阳中风就耳鸣耳聋,到目外眦可以眼睛红,就像西医讲的口眼咽感冒综合症,厥阴表证不是这样的,不会两耳无所闻,所以也不是少阳之表。它不是太阳之表,不是太阴之表,也不是少阳之表,甚至全身恶寒的症状都不突出,只是全身有点怯寒,像精神分裂症穿棉衣,第一例身着厚裤厚衣,它不会表现成我们现在所讲的恶寒。
厥阴表证与厥阴里证如何鉴别?
从《伤寒论》350条的记载来看,当归四逆汤所治疗的患者有手足厥冷与脉细欲绝两症,与厥阴虚寒里证的临床表现非常相近;同时,脉象到了“欲绝”的地步,一般也不可能浮,而只可能沉,临床事实也证实适应于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证,多数脉沉,例如前面所举病例,即使是相对单纯的厥阴表证的例一和例二,其脉亦沉,这就更像里证,那么,如何与厥阴伤寒里证相鉴别呢?鉴别的要点就是《伤寒论》301条麻黄附子甘草汤所说的“无里证”,也就是说,适用于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证,不具备对应的厥阴里证的主症。比如与厥阴里寒的吴茱萸汤证相鉴别,厥阴表证没有呕逆、干呕、吐涎沫、烦躁欲死,也无胃痛、腹胀痛、下利,无阳虚或亡阳之症,如果有呕吐、下利的话那就是合病了,那就是厥阴里寒了,就要加吴萸、生姜了,要加附子、干姜了。
它也没有厥阴之里的阴阳错杂这个特征,阴阳错杂最常见的一个症状就是烦躁,我不知道大家有没有注意过这个问题?“烦躁欲死”(308条)如何解释?“躁不得卧”(243条)如何解释?“躁无暂安时”(337条)又怎么解释?其实烦和躁是不同的。阳就烦,如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥,厥阴病的蛔厥,静而复时烦,厥阴病经常出现烦。阴躁是什么呢?躁是手足躁扰,好象手脚都没地方放,四肢躁扰不安才叫躁。阴盛的就躁,阳盛的就烦,厥阴病阴阳错杂,常见的就是阴阳相争,它不但可以烦,而且可以躁,也可以同时出现,还可以烦躁欲死、烦躁不得卧。张仲景从临床事实,从学理来分析,少阴病的吐利本来就是一个阴寒证,它突然转得又烦又躁,是从少阴转到厥阴了,这个时候用四逆汤就不如用吴茱萸汤,很多病人只要一两天不死,少阴阳脱不出现,就会转到厥阴的阴阳错杂上去,像中毒性休克多数都是阴阳错杂,四肢厥冷,高烧不止,舌苔焦黄。这个病人没有阴阳相争的烦躁证,所以就跟厥阴里证鉴别出来了。

3、当归四逆汤的诊断要点

它的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症,而无明显的里症。
①寒痹厥阴经脉营血之症:有受寒史;肢厥(包括手足厥阴冷、肢厥、手足清冷、指头冷等);手足皮肤色暗(包括手足皮肤暗红或紫暗,指趾暗红、手足或指趾暗黑等);手足痛,或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等诸症,轻者遇寒则作,得热则除;重者病终不除,然遇寒则症剧,得温则症减。
②风犯厥阴经脉营血之症:多有汗出当风史,或平时常卧寐吹风;肢麻(包括手足麻、指麻、指头麻、臂麻、全身肤麻,甚至微痹而木);窜痛(包括肤、肢、体窜痛,或掣痛,或闪痛)时作,或时重时轻;少数现筋惕肉瞤,甚则筋急拘挛;脉常弦。
③厥阴经脉血痹之症:脉沉细(重者脉细欲绝,次者脉沉细如丝,轻者脉略沉细);面色及手足肤色欠华(萎黄者居多,少数面色微黄,或面暗滞);爪甲欠华不坚(包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长);或皮下赤络隐隐而色暗,或青络较暴露突起;常有肢痛或循经脉痛;或手足皮下肿,其色或白或红;素略眩晕;或素月经量少色暗。
④病属厥阴之表:血痹的现症(肝藏血、主疏泄);寒风之象(“厥阴之上,风气治之”,且肝多实证);兼证多合并厥阴里证(如第二、第三例);治疗多兼以养肝血及活血,善后多以养肝血及活血为主;现症基本上均属体表组织、器官的异常,且以经脉现症突出,而无里证。

4、当归四逆汤的加减应用

疾病是一个变化的过程,不能一成不变地看待,更不能一成不变地来处治,这就决定了我们在临床上不宜一成不变地用一个固定的方剂,来治疗一种病或证。我们在运用当归四逆汤治疗厥阴营血分的伤寒表证时,常常需要根据病变性质的变化,来加减运用。
营气痹阻较甚者,即可涉及到统营卫的太阳经,进而影响皮毛,引起肢冷,肤痛,甚至触摸即痛甚;进一步皮肤失营之养日久,即可变性如无毛、失皱、光亮、变紫、变硬、变厚(如硬皮病)——治宜重用桂枝,当归改用当归尾,芍药用赤芍,且加川芎,片姜黄等。
寒邪凝结营气——冻疮而肿——加皂刺、乳香、没药。
营痹发展为经脉血瘀——痛甚不除,或皮下结节、按之则痛,或局部变暗——加乳没、甲珠、田七。
寒偏重——则肢厥甚,患处恶寒明显——重用桂枝、细辛、减芍药。
风偏重——则麻甚,或兼现肤痒,或掣痛筋惕明显——加川芎、羌独活、紫荆皮。
风寒挟湿——可兼现四肢漫肿、按之如泥,肢重,或关节痛甚,脉涩——加重木通,加羌独活、海桐皮、桂皮、丝瓜络、松节。
若兼厥阴里寒——兼现胃痛,腹痛而喜温,呕逆,下利——加吴茱萸、生姜、花椒、干姜等。(如第三例)
若兼厥阴里热或郁火——可兼现口苦,心烦不寐,多语,骂詈不休,惊狂等——加左金丸、黄芩等。(如第二例)
若血虚重——则眩晕明显,兼现心悸、爪甲变质——重用全当归,加大量鸡血藤。
若病情进一步发展,还可出现以下情况:
营痹血瘀发展为阴凝——可兼现局部紫黑发木、塌陷萎缩——去木通与白芍,加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀阴凝发展为瘀毒阴毒(兼少阴)——可兼现局部紫黑痛甚,溃烂至骨,长期不能愈合——去木通与白芍,加雄黄、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂,大量生黄芪,外加654-2静脉缓滴。
血瘀阴凝发展为瘀热毒及阴阳毒——可以厥冷的同时,自觉手足内里灼热疼痛,或喜冷,或喜热,局部红、紫、黑、白间现,溃烂难愈,流水流脓,流血或红或暗、或浓或稀——去白芍与木通,合“升麻鳖甲汤”,加附子、鹿角、犀角(或羚羊角代)、黄连、重用丹皮。(与乌梅丸证的阴阳错杂有同有异。)PS:本文根据姚梅龄老师的一次讲座整理而成。
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